ISCAT 2014

Fibrillation atriale La place de l’ablation en cas de fibrillation atriale (FA) paroxystique est assez précoce (après échec d’un antiarythmique) (Camm J. et al. Eur Heart J 2012) mais elle doit être réalisée dans des centres expérimentés. Le choix du patient est important dans la décision. Pour l’instant, il n’y a aucune preuve que les patients asymptomatiques, sans dysfonction VG, bénéficient de cette procédure. De plus, la poursuite ou non de l’anticoagulation à distance de l’ablation dépendra uniquement du score CHA2DS2-VASc. La notion d’ischémie cérébrale silencieuse (ICS) est également importante (2 fois plus fréquente chez les patients avec FA), car elle est corrélée à une altération des performances cognitives. Lors d’IRM cérébrales systématiques, ces ICS augmentent de 84 % après un TAVI, 47 % après une chirurgie valvulaire, 15 % après une angioplastie et 14 % après une ablation de FA. Ce risque peut être minoré en conservant un TCA > 250 secondes et en évitant les chocs électriques externes pendant la procédure. Ce risque thromboembolique est minoré lorsque l’ablation se fait sous AVK à dose thérapeutique sans relais par héparine. L’utilisation d’anticoagulants oraux directs reste à mieux préciser dans l’ablation de FA, mais semble faisable. Mécanismes et cibles de l’ablation de FA Les zones fragmentées sont toujours une des cibles du traitement de la FA persistante, mais il est difficile d’identifier leur caractère actif ou passif. C’est souvent décevant lorsqu’elles sont la seule cible de l’ablation. J. Seitz (Marseille) a rapporté d’excellents résultats en utilisant l’algorithme du Carto® (Biosense Webster) pour identifier les zones de Short Coupling Interval (entre 30 à 40 ms) et cibler ces points chauds (< 40 ms). Toutefois, cela nécessite une cartographie haute densité en FA des 2 oreillettes. Actuellement, on s’oriente vers l’identification et l’élimination des rotors dans la FA persistante. La cartographie non invasive (EcVue de Cardio - Insight™) après traitement du signal par analyse de phase permet d’identifier ces rotors. Il s’agit de cibles particulièrement efficaces pour l’ablation des FA persistantes de moins d’un an (M. Haissaguerre, Bordeaux). L’intérêt du système de cartographie haute densité (Rythmia®, Boston Scientific) pour la cartographie des arythmies atriales a été rapporté par H. Nakagawa (Oklahoma, États-Unis). Ablation Pour éviter les récidives, il faut que les lésions réalisées persistent dans le temps. En ce qui concerne l’isolation des veines pulmonaires, L. Macle (Institut de Cardiologie de Montréal) a rapporté les résultats de l’étude prospective, multicentrique ADVICE sur l’intérêt de l’adénosine pour anticiper les reconnexions de veines pulmonaires. Il a également insisté sur l’intérêt d’avoir une information sur la force de contact (TactiCath™, St Jude Medical ; SmartTouch®, Biosense Webster) car si le contact n’est pas bon au premier tir, l’oedème limitera le caractère définitif des lésions suivantes. Les nouveaux cathéters permettant une isolation des veines pulmonaires plus rapide (et efficace ?) ont également été présentés : dernière génération de cryoballons (Arctic Front Advance™, Medtronic) ainsi que les cathéters circulaires irrigués (nMARQ™, Biosense Webster) et non irrigués avec revêtement en or (PVAC® Gold, Medtronic). Arythmies ventriculaires La place toujours plus importante de l’imagerie (scanner et/ou IRM cardiaque) dans le traitement des arythmies ventriculaires a été rappelée. Avec les plateformes actuelles (Carto® 3 de Biosense Webster et EnSite Velocity ™de St Jude Medical), on peut intégrer toutes ces informations mais également des images de cartographie non invasive, de PET-scan ou de scintigraphie. Différentes approches pour l’ablation des tachycardies ventriculaires (TV) ont été rapportées. C. de Chillou (Nancy) identifie les isthmes des TV sur cardiopathie ischémique grâce à des cartes de pace-mapping alors que nous ciblons tous les potentiels ventriculaires anormaux locaux (LAVA). De plus en plus de TV avec cicatrice septale ou intramyocardique sont proposées à l’ablation. Ces substrats constituent un défi important en termes de diagnostic (sarcoïdose, laminopathie, etc.), mais également d’ablation avec parfois le recours à l’ablation bipolaire ou l’alcoolisation intracoronaire. Enfin, après l’ablation des FV en ciblant les extrasystoles ventriculaires (ESV) initiatrices, les systèmes de cartographie actuels nous permettent d’étudier l’activité électrique globale du coeur chez l’homme pendant ces FV (O. Bernus, R. Dubois, M. Haissaguerre, Bordeaux), confirmant le rôle des rotors au cours de ces arythmies.  Exemple d’informations obtenues grâce à l’imagerie (scanner + IRM cardiaque) chez un patient de 45 ans adressé pour TV sur séquelle de myocardite. A : Oreillette gauche avec endocarde VG et aorte (gris), artères coronaires (rouge), sinus coronaire (bleu), nerf phrénique (vert) [éléments obtenus grâce au scanner] ainsi qu’une zone de réhaussement tardif identifiée à l’IRM (jaune). B : Carte en voltage épicardique. La fusion des deux dans le système Carto® ou dans le Velocity™ permet d’éviter les complications (coronaires, phrénique) et de mieux identifier la zone de fibrose lors de la cartographie.   Conflits d’intérêt Speaking Honorarium : Biosense Webster, Medtronic, St Jude Medical, Sorin Group, Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer. Consulting fees : St Jude Medical, Sorin Group. Research Grant : Medtronic.