Cardiostim 2016

Le syndrome de Brugada, un substrat ablatable comme les autres ? Pappone a présenté une série de 75 patients avec aspect de Brugada de type 1 (spontané ou induit par le flécainide) porteurs d’un défibrillateur, avec antécédent de syncope, mort subite récupérée ou fibrillation ventriculaire inductible (figure 1). Tous souffraient de multiples arythmies ventriculaires et ont eu une exploration endocavitaire sous anesthésie générale, par voie épicardique. Dans cette population jeune (37,8 ans) et masculine à 83 %, 96 % se sont avérés inductibles, avec la présence de potentiels larges, peu voltés, tardifs, fragmentés ou dédoublés, situés au niveau de l’épicarde de la chambre de chasse ventriculaire droite. Figure 1. Aspect ECG de Brugada de type 1.  En cartographie 3D, l’étendue de ces zones pathologiques augmentait avec l’injection de flécainide, prenant un aspect en zones concentriques, « en oignon », en termes de voltages et de durée de potentiels. Tous les patients ont eu une ablation par radiofréquence avec une sonde 4 mm irriguée, ciblée sur le coeur de ces zones en oignon. Après la procédure, 73 n’avaient plus d’aspect ECG de type 1 spontané ou induit par le flécaïnide, et seuls 2 patients avec un ECG douteux à 1 semaine de l’ablation ont eu une 2e procédure à 3 mois. Les complications se résument à 2 péricardites postprocédure traitées médicalement et à 2 épanchements péricardiques différés drainés. Le suivi comportait à 3, 6 et 12 mois une exploration endocavitaire systématique avec injection d’ajmaline : au final, tous les patients ont vu leur aspect ECG de Brugada disparaître et tous sont devenus non inductibles. Le traitement du phénotype signifie-t-il la guérison clinique ? La cryoablation doit-elle se pratiquer avec un chronomètre ? L’étude ICE-T a inclus 100 patients avec FA paroxystique traités par cryoablation, sans tir de « bonus » en cas d’isolation de veine en moins de 75 secondes par une seule application (groupe A), ou avec un tir supplémentaire dans les autres cas (groupe B). Un succès rapide (< 75 s) a été obtenu dans 87 % des cas avec une application unique, sans que cela ait eu d’effet sur le taux de maintien en rythme sinusal à 1 an. En analyse multivariée, le plus fort prédicteur de récidive de FA (HR = 4,51) est un temps d’isolation veineuse > 43 secondes. Les résultats de l’étude plaident en faveur du choix d’un critère électrophysiologique (isolation veineuse) plutôt que de durée de cryoablation pour déterminer le temps d’application optimal du froid. Fire and Ice, la suite… Les résultats portant sur les objectifs secondaires de cette étude de non-infériorité, comparant radiofréquence et cryoablation dans la FA paroxystique, ont été commentés par Kuck. Après 30 mois de suivi des 762 patients inclus, la cryoablation a diminué les hospitalisations toutes causes de 21 %, celles de cause cardiovasculaire de 34 %, la nécessité de cardioversions électriques de 50 %, et abaissé de 33 % le nombre de procédures d’ablations redux. Quant à la qualité de vie, elle s’est avérée améliorée de façon comparable dans les groupes radiofréquence et cryoablation. Man and the Machine, qui est le meilleur ? Comme son nom l’indique, ce travail a comparé en prospectif multicentrique et randomisé la non-infériorité de l’ablation de FA persistante (< 2 mois) ou paroxystique faite manuellement ou à l’aide du robot Senseï (Hansen médical). Les 258 patients (68 % d’hommes, 83 % de FA paroxystique) ont présenté un taux comparable de récidive de FA à 1 an (20,2 à 23,6 %) – critère de noninfériorité rempli – les procédures robotisées ayant été plus longues de 11 minutes, avec plus d’applications de radiofréquence, sans différence statistique pour ce qui est des complications, notamment oesophagiennes. La France qui pulse… La resynchronisation ça marche, mais ce n’est pas pour tout le monde (QRS non élargis, etc.) et il existe des patients non répondeurs. Dans ces cas, une assistance circulatoire a sa place chez les patients les plus graves. Garrigue a présenté les premiers résultats animaux de sa mini-turbine implantable (10 cm de longueur, dont 6 à 8 dans le ventricule gauche) pour assistance ventriculaire, placée par thoracotomie latérale gauche à l’apex du VG, comme pour un TAVI par voie apicale, avec une source d’énergie située en sous-xiphoïdien et rechargeable sans fil (figure 2). La turbine, synchronisée sur les QRS, fonctionne durant la systole, donc avec un débit pulsé, et peut identifier les arythmies ventriculaires pour adapter son fonctionnement. Chez les 4 moutons insuffisants cardiaques testés, elle a permis d’augmenter le débit cardiaque proportionnellement à la vitesse de rotation de la turbine, et d’autant plus que les résistances périphériques étaient basses. À suivre… Figure 2. La mini-turbine pour assistance ventriculaire. Prochain rendez-vous à Nice du 20 au 23 juin 2018, avec entre-temps Ehra- Europace/Cardiostim 2017 qui se tiendra à Vienne du 18 au 21 juin 2017