J'y étais pour vous

Faut-il tester les seuils de défibrillation au cours de l’implantation d’un DAI ? L’évaluation du seuil de défibrillation varie selon les équipes si l’on se réfère aux deux grands registres canadien et italien (33 à 68 % des implantations). En l’absence de recommandations, son recours tend à diminuer ce d’autant qu’il n’est pas anodin. C’est pourquoi Stavrakis a colligé à partir des données MEDLINE et EMBASE (États-Unis) 8 études incluant 5 020 patients dont 3 068 ont bénéficié d’un test de défibrillation.  Une seule étude a été randomisée mais ne comportait que très peu de patients. La non-réalisation du test était liée soit au statut clinique du patient au moment de l’implantation, soit aux habitudes du centre. Les résultats de cette métaanalyse ont montré que le fait de réaliser ou non le test de défibrillation ne réduit pas la mortalité totale (RR = 0,94 ; IC 95 % : 0,74-1,21 ; p = 0,65) ni les arythmies ventriculaires (RR = 1,19 ; IC 95 % : 0,85-1,68 ; p = 0,30) sur une médiane de suivi de 24 mois. Il s’agissait toutefois d’études rétrospectives non randomisées pour la plupart. Peut-être qu’un élément de réponse apparaîtra avec la parution de l’étude SIMPLE (Shockless IMPLant Evaluation) réalisée par Boston Scientific. Comment encadrer l’activité physique chez un sportif porteur d’un DAI ? La pratique des sports en compétition n’est autorisée que pour ceux requérant une faible demande dynamique ou statique (type 1A de la classification de Mitchell). Les raisons sont multiples : risque de fracture de sondes, d’arythmies ventriculaires rapides, de chocs inappropriés voire d’aggravation d’une cardiopathie sous-jacente. Certes, une pratique régulière contribue à un bien-être physique et psychologique mais ne doit être autorisée que 6 semaines après une implantation ou une thérapie appropriée.  Heidbuchel a présenté les résultats d’un registre initié en 2006 aux États-Unis puis étendu à l’Europe à partir 2008 portant sur des patients âgés de 10 à 60 ans pratiquant une activité physique intense (entraînement régulier, compétition, soit une moyenne de 5 à 13 h par semaine) suivis semestriellement pendant 4 ans. Ainsi, 378 athlètes (essentiellement CMH, QT long, DVDA) ont été recrutés (66 % d’hommes) dont 42 % appareillés en prévention secondaire et 62 % sous bêtabloquants.  Aucun décès ni blessure sévère (causée par une arythmie rapide ou un choc) ni dysfonctionnement du DAI n’a été constaté. Cependant, 16 % ont reçu un choc électrique durant la pratique sportive ce qui a entraîné son abandon dans 30 % des cas, 11% ont reçu un ou plusieurs chocs inappropriés et 7 athlètes ont présenté un orage rythmique durant la pratique sportive.  Ces éléments sont à prendre en compte en présence d’un sportif de bon voire de haut niveau. Des questions subsistent : quel est l’impact psychologique à long terme ? Quelle attitude prendre en cas de dégradation de la FEVG ou de progression de la maladie sous-jacente ? Une information claire et objective doit être apportée sur les risques encourus chez le sportif. La resynchronisation est-elle encore efficace à long terme lorsque la durée du QRS dépasse 200 msec ? Le bénéfice de la resynchronisation cardiaque n’est plus à prouver lorsque la durée des QRS dépasse 120 ms mais au-delà de 200ms, il devient plus incertain... Le registre prospectif observationnel MULIN avait pour but d’étudier la mortalité à 10 ans de ces patients « extrêmes ». Ainsi, 3 319 patients ont été consécutivement enrôlés et répartis en 3 cohortes selon la durée du QRS avant implantation : groupe 1 avec QRS à 120-149 ms (26 %); groupe 2 avec QRS à 150-199 ms (58 %); groupe 3 avec QRS ≥ 200 ms (16 %).  La mortalité totale pour 100 patients-année a été respectivement de 9,2 %, 9,3 %, 13,3 % (p < 0,001) et la mortalité cardiaque respectivement de 6,2 %, 6,0 % et 9,9 % (p < 0,001). La mortalité est la plus élevée dans le groupe 3 par rapport au groupe 1 (HR : 1,79 ; p < 0,001) indépendamment de l’âge, du sexe, de la classe NYHA, de la présence d’une FA, de l’étiologie de l’insuffisance cardiaque et de la FEVG avec une médiane de survie réduite de presque 2 ans.  Les auteurs (M. Gasparini et al.) insistent pour que les données des essais CARE-HF, COMPANION et MADITCRT soient ré-analysées en fonction de la durée des QRS afin de les comparer avec celles des patients non resynchronisées et voir si les résultats sont concordants car les recommandations actuelles sont imprécises lorsque le QRS dépasse 200 msec.