Les coups de cœur de l’ESC 2011

L’apixaban, un anti-Xa direct supérieur aux AVK  ARISTOTLE est une étude randomisée en double aveugle qui a évalué l’apixaban, par rapport à des doses de warfarine ajustées sur un INR de 2-3, chez 18 201 patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire et au moins un facteur de risque additionnel d’AVC. Dans l’effectif recruté, le score CHADS2 moyen était de 2,1. La dose d’apixaban habituelle était de 2 x 5 mg/j. Une dose réduite de moitié a été utilisée chez les patients (4,7 %) présentant au moins deux des critères suivants : âge ≥ 80 ans, poids ≤ de 60 kg, créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dl. Les patients présentant une insuffisance rénale sévère étaient, eux, exclus de l’étude. Le critère primaire de jugement associait AVC (ischémiques et hémorragiques) et embolie systémique. L’essai a été conçu pour tester la non-infériorité, mais avec l’objectif secondaire de tester la supériorité sur le critère primaire, et sur les taux de saignements majeurs et de décès toutes causes.  La durée moyenne du suivi était de 1,8 an. Sur le critère primaire de jugement, l’incidence annuelle était de 1,27 % parmi les patients sous apixaban versus 1,60 % sous AVK, soit une réduction du risque relatif de 21% en faveur de l’apixaban (hazard ratio : 0,79 ; p < 0,001 pour la non-infériorité ; p = 0,01 pour le test de supériorité). Une analyse approfondie des sous-groupes retrouve un résultat homogène en faveur de l’apixaban quels que soient les antécédents (prise ou non d’AVK, âge, sexe, poids, type de FA, d’AVC ou d’AIT, diabète, IC), le score CHADS2 (≤ 1, 2, ≥ 3), la sévérité de l’insuffisance rénale, la dose d’apixaban (2 x 2,5 ou 2 x 5 mg/j), la région géographique ou l’utilisation concomitante d’aspirine. La seule catégorie de patients pour laquelle une tendance favorable aux AVK est observée est le sous-groupe des moins de 65 ans. Sur le critère secondaire de jugement, l’incidence annuelle des saignements majeurs était de 2,13 % dans le groupe apixaban versus 3,09 % dans le groupe warfarine, soit une réduction du risque relatif de 31 % en faveur de l’apixaban (p < 0,001).  Au total, l’apixaban est supérieur aux AVK dans la prévention des accidents emboliques chez les patients en FA, entraîne moins de complications hémorragiques et réduit la mortalité globale. De plus, ce bénéfice est maintenu quelle que soit la qualité du contrôle de l’INR dans le centre considéré. Une mise à jour des recommandations européennes est prévue pour le début de l’année 2012 qui sans aucun doute définira la place des ces nouveaux traitements. Les bénéfices de la télécardiologie vont bien au-delà des aspects organisationnels : les études EVATEL et ECOST Le Pr Philippe Mabo a présenté les résultats de l’étude EVATEL, une étude multicentrique, prospective et randomisée, conçue pour tester la non-infériorité d’un suivi trimestriel par télémédecine par rapport à un suivi conventionnel. Le critère primaire de jugement est un critère composite associant mortalité toutes causes, hospitalisations pour événements cardiovasculaires, thérapies inappropriées et thérapies inefficaces. C’est une étude « dans la vraie vie ». L’essai a inclus 1 501 patients d’un âge moyen de 60 ans qui ont été randomisés en deux groupes : suivi par télécardiologie versus suivi conventionnel. Tous les patients inclus ont fait l’objet d’une primo-implantation de défibrillateur provenant de l’un des 4 différents constructeurs disposant d’un système de télésurveillance agréé. À noter que 55 patients du groupe télécardiologie ont changé de stratégie de suivi, essentiellement pour des raisons techniques de télétransmission.  En analyse perprotocole, le taux d’événements majeurs était de 28,5 % dans le groupe conventionnel et de 30,2 % dans le groupe télécardiologie ; la différence n’étant pas statistiquement significative. Cependant la non-infériorité n’a pu être démontrée. Les différentes approches des  constructeurs et le cross over  important ont certainement pesé sur les résultats d’EVATEL et justifient probablement que le critère de non-infériorité ne soit pas atteint. Sur le critère secondaire de jugement, le télésuivi a permis une réduction significative du  nombre de chocs inappropriés de 37 %.    Le Pr Kacet a présenté les résultats de l’étude ECOST, étude randomisée, multicentrique et de non-infériorité qui avait pour objectif d’évaluer la sécurité d’un suivi à distance des patients porteurs d’un défibrillateur implantable simple et double chambre comparativement à un suivi conventionnel classique.  À la différence d’EVATEL, l’étude ECOST a été menée avec le seul système Home Monitoring (Biotronik) et financée exclusivement par le fabricant.   Le critère primaire de jugement est un critère composite défini par la survenue d’un événement majeur combinant mortalité toutes causes, événement cardiovasculaire majeur ou un événement majeur lié au DAI. L’efficacité du système, quant à elle,  a été évaluée sur la base du nombre de chocs inappropriés et leur conséquence en termes d’hospitalisations, le nombre de chocs délivrés, le nombre de charges du DAI et leur impact sur la longévité de la prothèse.  De janvier 2007 à avril 2008, 433 patients ont été inclus. Après un suivi de 27 mois, la proportion des patients ayant présenté au moins un événement majeur est similaire dans les deux groupes : 38,5 % dans le groupe télésurveillance versus  41,5 % dans le groupe suivi conventionnel (p < 0,05 pour le critère de non-infériorité). Le nombre total des thérapies délivrées a été significativement réduit (-71 %) parmi les patients suivis par télécardiologie (p < 0,05). S’agissant des thérapies inappropriées, le nombre total des chocs est plus bas dans le groupe télésurveillance (-52%).  Ainsi, ECOST démontre bien la non-infériorité de la télécardiologie en termes de sécurité et d’efficacité comparativement à un suivi conventionnel. RE-LY : une réduction des AVC et des hémorragies dans la FA sous dabigatran vs warfarine Le dabigatran étexilate (Pradaxa®, 110 mg ou 150 mg x 2/j) a été comparé dans le cadre de l’étude RE-LY à la warfarine, en prévention des AVC liés à la FA. Ses résultats démontrent sans conteste la non-infériorité de la dose de 110 mg x 2/j et la supériorité de la dose de 150 mg x 2/j : réduction du risque relatif de 35 % d’AVC et embolies systémiques, diminution significative des hémorragies, notamment cérébrales, diminution significative de 12 % de la mortalité toutes causes et de 15 % de la mortalité vasculaire avec le dabigatran 150 mg x 2/j comparativement à la warfarine. Les hémorragies majeures ont été réduites de 20 % sous dabigatran. La supériorité du dabigatran est manifeste quel que soit le score CHA2DS2Vasc. Chez les malades en FA et prenant conjointement un antiagrégant plaquettaire (plus de 8 500 patients inclus dans l’étude RE-LY), le dabigatran maintient sa supériorité comparativement à la warfarine (- 24 % d’événements cérébrovasculaires et emboliques) avec un taux d’événements hémorragiques majeurs équivalent à celui observé sous warfarine. La prise conjointe d’inhibiteur de la glycoprotéine P se traduit par une modeste augmentation des concentrations plasmatiques du dabigatran, sans modifier le bénéfice du traitement anticoagulant en termes de bénéfice/risque comparativement à la warfarine. Il faut tenir compte de l’âge du patient pour le choix de la dose de dabigatran, 110 ou 150 mg x 2/j. En cas d’intervention prévue, si la clairance de la créatinine est ≥ 80 ml/min, le traitement est interrompu 2 jours avant l’intervention ; sinon, le traitement est arrêté 4 jours avant. Pour substituer le dabigatran chez un patient traité par une antivitamine K, il suffit d’arrêter la warfarine et de débuter le dabigatran dès que l’INR est < 2. Il est possible d’effectuer une cardioversion sans risque sous dabigatran, à condition, bien entendu, d’être certain que le malade prend réellement son traitement. L’effet anticoagulant débute 2 heures après la prise.