De nouveaux outils pour l’optimisation de la resynchronisation - Stimulation MultiSites Pacing MSP (Boston Scientific)

L’objectif de la stimulation ventriculaire gauche par cathétérisme de l’une des branches veineuses disponibles du sinus coronaire reste d’obtenir une capture ventriculaire gauche durable avec une énergie limitée sans capture du nerf phrénique, tout en corrigeant le mieux possible l’asynchronisme ventriculaire. Ce résultat optimal recherché est conditionné par l’anatomie du réseau veineux des branches du sinus coronaire et les possibilités de capture locale du muscle ventriculaire gauche. Stimulation ventriculaire gauche postéro/latéro basale avec sondes quadripolaires L’anatomie veineuse coronaire est très variable, les veines latérales et postérieures sont les plus recherchées car considérées comme étant les meilleures positions pour la resynchronisation mais elles sont aussi les positions les plus exposées à un risque de stimulation phrénique gauche (13 % cas)(1) en raison de la proximité de passage du nerf près de la veine marginale gauche (79 % cas)(2). La sonde ventriculaire gauche est souvent d’autant plus stable qu’elle est insérée loin dans la veine, là où éventuellement l’extrémité pourra se bloquer dans une portion distale plus étroite de veine. Cependant, une stimulation ventriculaire gauche basale plutôt qu’apicale est à privilégier pour une resynchronisation optimale(3), mais expose à plus de risque de déplacement. Des sondes de stimulation ventriculaires quadripolaires avec une connexion IS-4 sont disponibles : Quartet™ (St Jude Medical/Abbott) qui permet d’avoir 10 vecteurs de stimulation, Sentus Pro MRI OTW™ (Biotronik) 12 vecteurs, Attain Performa ™ (Medtronic) 16 vecteurs et Acuity™ X4 (Boston Scientific) 17 vecteurs. Ces différents modèles de sonde ont des calibres, des formes et des systèmes de fixation différents. L’espacement interélectrode est plus ou moins grand et présente alors un intérêt pour limiter le risque de stimulation phrénique(2,4) ou le risque de déplacement avec une sonde insérée loin dans la veine tout en assurant une stimulation dans la partie proximale. Par ailleurs, les différents logiciels permettent facilement de rechercher le vecteur de stimulation ayant la position la plus intéressante et le seuil le plus bas pour une longévité de batterie plus importante. L’étude récente NAVIGATE X4 montre l’intérêt de la forme en spirale de la sonde Acuity™ X4 de Boston Scientific sur le seuil de stimulation de l’électrode proximale qui est habituellement le plus élevé(5). Dans le cas présent, les sondes Acuity™ X4 spiralées présentent en moyenne un seuil distal plus élevé que le meilleur des seuils des 3 électrodes proximales. Par ailleurs, l’espacement interélectrode important permet d’obtenir une stimulation très proximale et potentiellement multipoints « élargie » tout en limitant la consommation d’énergie (figure 1). Figure 1. Vue radioscopique d’une sonde quadripolaire Acuity™ X4 spiralée longue. Stimulation ventriculaire gauche multipoints À défaut de réaliser simplement une stimulation ventriculaire gauche « multisites » avec plusieurs sondes ventriculaires, nous avons la possibilité de faire avec une sonde ventriculaire quadripolaire des stimulations « multipoints » en associant deux vecteurs de stimulation. Cette stratégie simple montre des résultats intéressants sur des petites séries et nécessite des données à plus long terme pour en déterminer sa pertinence (résultats de l’étude MORE-CRT en attente) et de préciser si l’activation de la stimulation multipoints est utile dès la primo-implantation ou plutôt en cas de non-réponse à la resynchronisation(6, 7). Après le système quadra CRT™ de St. Jude Medical, le nouveau CRT-D Resonate™ de Boston Scientific avec sa fonction Vector- Guide™ (figure 2) a pour objectif de simplifier les tests des 17 vecteurs de stimulation gauche. La correction par stimulation biventriculaire du délai interventriculaire spontané long (RVS-LVS) a été récemment associée à un meilleur pronostic(8). Ce délai est déterminé pour chaque vecteur. La configuration de stimulation peut donc être choisie en fonction de ce délai, du seuil de stimulation, de l’impédance et d’une éventuelle stimulation phrénique. Figure 2. Écran du programmateur lors de l’utilisation de la fonction VectorGuide™ Il est également possible aujourd’hui de faire de la stimulation ventriculaire gauche multipoints avec 2 vecteurs de stimulation différents et de choisir les délais entre les 2 sites de stimulation ventriculaire gauche et le site ventriculaire droit. Le CRT-D Resonate™ propose deux fonctions (SmartVector™ et SmartOffset™) qui suggèrent une programmation type pour chaque patient sur la base des mesures électriques effectuées précédemment (figure 3). Pour le premier vecteur gauche : la cathode proposée est celle dont le délai RVS-LVS est le plus long et l’anode celle proposant le seuil le plus bas. Pour le second vecteur : la cathode suggérée est la plus éloignée de celle du premier vecteur et l’anode celle proposant à nouveau un seuil bas. Les fonctions SmartVector™ et SmartOffset ™ peuvent également suggérer la séquence d’activation, les délais intra- et interventriculaires ainsi que les amplitudes de stimulation en tenant compte des marges habituelles. Figure 3. Écran du programmateur lors du réglage de la stimulation multipoints. Capteur d’inclinaison nocturne : nouveau paramètre de monitoring de l’insuffisance cardiaque L’orthopnée et la dyspnée paroxystique nocturne sont des symptômes classiques d’insuffisance cardiaque. La nouvelle plate forme CRT-D Resonate™ propose un monitorage des tendances de l’inclinaison moyenne nocturne du buste par rapport à l’horizontale. Ce capteur fonctionne selon des heures de sommeil programmées (la première et dernière sont exclues) et doit être étalonné par les médecins (figure 4).    Figure 4. Ecran du programmateur lors de l’étalonnage du capteur d’inclinaison nocturne. Conclusion Un espacement interélectrodes variable et large favorable à une stimulation ventriculaire gauche : monovecteur ou bivecteur (multipoints) avec une distance entre les 2 sites ventriculaires gauches potentiellement importante. Un logiciel de gestion des 17 vecteurs de stimulation ventriculaire gauche avec la mesure automatique pour chacun des délais interventriculaires spontanés (RVS-LVS) et de leur seuil de stimulation. La possibilité d’une stimulation multipoints ventriculaire gauche facilitée par une proposition automatique des paramètres de programmation. Un capteur d’inclinaison nocturne pour monitorer des signes d’insuffisance cardiaque.