La resynchronisation cardiaque et la stimulation hissienne - Recommandations ESC 2021

Resynchronisation cardiaque Côté indications on constate tout d’abord une homogénéisation des recommandations avec celles sur l’insuffisance cardiaque chronique de 2015. Avant implantation, l’optimisation du traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque durant 3 mois reste un consensus, bien que la place des dernières molécules arrivées sur le marché (sacubitril-valsartan, dapagliflozine, etc.) ne soit pas clairement définie pour l’instant. Les recommandations pour les patients en rythme sinusal sont détaillées dans le tableau 1. La largeur minimale du QRS pour envisager une resynchronisation passe de 120 à 130 ms, et on constate par ailleurs une diminution du grade de recommandation d’implantation dans les blocs de branche gauches entre 130 et 149 ms (ces patients ne représentant que des sous-groupes dans les études de référence). Concernant les patients avec un bloc de branche non gauche, en l’absence de nouvelle donnée, les recommandations sont inchangées. Les recommandations pour les patients en fibrillation atriale permanente sont détaillées dans le tableau 2. Les patients développant avec dysfonction ventriculaire gauche sévère induite par la stimulation ventriculaire droite (avec un pourcentage de stimulation ventriculaire droite 3 20 %) sont toujours éligibles à un rehaussement vers un dispositif de resynchronisation, mais avec un grade de recommandation moindre (IIa) vu l’absence d’études randomisées sur le sujet. Enfin, chez les patients présentant un bloc atrioventriculaire de haut grade avec indication d’implantation, une resynchronisation doit être préférée à une stimulation ventriculaire droite si la FEVG est inférieure à 40 %, en vue d’améliorer la morbidité (grade I). Cette recommandation rejoint celles concernant les patients candidats à l’ablation de jonction atrioventriculaire (tableau 2). Stimulation hissienne La stimulation hissienne est une approche en plein développement, permettant la préservation de la dépolarisation physiologique His-ventricules (absence de désynchronisation par la stimulation), mais aussi de corriger des troubles conductifs intraventriculaires tel qu’un bloc de branche (stimulation hissienne avec correction, induisant une resynchronisation). En pratique, la stimulation hissienne est techniquement réalisable dans 80 à 90 % des cas, permettant de conserver l’aspect de base du QRS si ce dernier est fin, mais aussi d’affiner le QRS chez environ 50 % des patients avec un bloc de branche complet. Les paramètres de la sonde hissienne sont cependant moins bons qu’avec une sonde ventriculaire droite, avec des taux de révision à moyen terme de l’ordre de 7 à 11 %. L’utilisation d’une sonde ventriculaire de secours doit donc être considérée chez les patients à haut risque de complication (bloc infranodal ou absence d’échappement, seuil de capture hissien élevé, projet d’ablation de jonction atrioventriculaire, etc.), ou en cas de problème de détection sur la sonde hissienne (grade IIa). Les recommandations de stimulation hissienne sont détaillées dans le tableau 3. La programmation du dispositif peut être rendue complexe du fait des spécificités de la stimulation hissienne, auxquelles vie nent s’ajouter les considérations de défibrillation et de resynchronisation atriobi-ventriculaire. Aucun des stimulateurs et défibrillateurs actuellement sur le marché ne possède d’algorithmie spécifique, et il est donc recommandé d’adapter au cas par cas la programmation (grade I)(2). Trois constructeurs sont actuellement sur le marché de la stimulation hissienne, avec des spécificités pour chaque matériel (figure). Figure. Matériel spécifique pour la stimulation hissienne. A : Medtronic : sonde SelectSecure 3830 (4 F externe, longueurs 68 ou 74 cm, vis non rétractable) ; gaine C315HIS non orientable (7 F) ; gaine SelectSite C304HIS orientable (9 F). B : Biotronik : gaines Selectra 3DTM non orientables mais plusieurs courbures existantes (7 F). C : Abbott : gaine Agilis HisProTM orientable et avec électrodes distales intégrées (11 F). Conclusion ▫ Outre quelques adaptations mineures dans les indications de resynchronisation cardiaque, cette nouvelle mouture 2021 des recommandations ESC fait une place à la stimulation hissienne en pratique courante. ▫ Bien que séduisante esthétiquement, cette technique souffre cependant d’un manque de données sur le long terme pour pouvoir la recommander en tant qu’approche de première intention.