Tachycardie atriale focale provenant du versant droit de la fosse ovale - À propos de 2 cas

Cas n° 1 Une femme de 49 ans sans cardiopathie structurale consulte en 2013 pour des palpitations quotidiennes. L’ECG inscrit un rythme sinusal avec un PR normal et un bloc de branche gauche (BBG) à 134 ms. Les bêtabloquants sont contre-indiqués du fait d’un asthme ; sous Flécaine 100 mg/j, le Holter enregistre une tachycardie à 175/min, avec aspect de BBG, à début brusque, après une extrasystole auriculaire sans allongement du PR. On évoque une TAF et on propose une exploration électrophysiologique (EEP) diagnostique. Celle-ci montre l’absence de dualité nodale et de voie accessoire. On observe spontanément ou par stimulation atriale, le déclenchement reproductible de la tachycardie clinique avec un cycle à 360 ms (figure 1). AH à 145 ms et HA 215 ms. La stimulation ventriculaire à 340 ms induit une dissociation VA (absence d’entraînement auriculaire) permettant d’affirmer le diagnostic de tachycardie atriale (figure 2). L’onde P est négative en V1, positive en VF. La primodépolarisation atriale est enregistrée proche du His et de l’ostium du sinus coronaire. Aucune lésion d’ablation n’est délivrée. On propose une nouvelle EEP avec un système de navigation 3D. Trois semaines plus tard, au cours d’une nouvelle EEP avec le système Velocity™ (St Jude Médical) et un cathéter 64 pôles Constellation™ (Boston Scientific) (figure 3), on redéclenche aisément la même tachycardie. D’après le Constellation™, la zone de primodépolarisation est située au niveau du septum interauriculaire, environ 1 cm en arrière du His (figure 4). En « mappant » attentivement le septum avec un cathéter Coolpath ™ Duo (St Jude Médical), la zone de primoactivation atriale semble plus haut située, vers la veine cave supérieure, et en se dirigeant vers le His, on déclenche un bloc droit traumatique avec de longues pauses atteignant 6 s, par bloc auriculoventriculaire (BAV) complet permettant de confirmer sans ambiguïté le diagnostic de tachycardie atriale (figure 5). Aucune lésion de radiofréquence n’est délivrée et devant la prolongation du BAV, un stimulateur double chambre est implanté. Figure 1. Démarrage de la tachycardie (flèche) après une ESV, cycle 362 ms. De haut en bas : D1, VF, V1, sinus coronaire 1-10, His 1-4, VD 1-4. Figure 2. Stimulation VD 340 ms, dissociation VA. Figure 3. Cathéter Constellation™ déployé dans l’OD. Figure 4. Tachycardie de 325 ms de cycle. Primodépolarisation atriale en G 5-6 (flèches). De haut en bas : D1, VF, V1, V6, Constellation méridiens A à H 1-8, sinus coronaire 1-10. Figure 5. Pauses ventriculaires prolongées pertachycardie par BAV traumatique. De haut en bas : D1, VF, V1, V6, sinus coronaire 1-10, ablateur 1-4. Un mois plus tard, les palpitations restent quotidiennes. Une nouvelle EEP avec le système Velocity™ et un abord transseptal est décidée. Le mapping attentif des deux oreillettes et du septum (cathéter Spirale 10 pôles St Jude Médical plaqué contre le versant gauche du septum et cathéter d’ablation sur le versant droit), permet de préciser la primodépolarisation atriale sur le versant droit de la fosse ovale, 1 cm en arrière du His (figures 6 et 7). Par simple pression mécanique du cathéter d’ablation, la tachycardie est interrompue. On délivre quelques lésions de radiofréquence avec un cathéter irrigué (Cool Flex™, St Jude Médical) et la tachycardie ne sera plus inductible. Trois ans plus tard, la patiente a interrompu tout antiarythmique, elle ne décrit plus de palpitations et l’interrogation des mémoires du stimulateur ne montre plus d’épisode d’arythmie. Figure 6. Velocity™, vue oblique antérieure gauche. Position des sondes : le cathéter Spiral™ est plaqué sur le versant gauche du septum interauriculaire, le cathéter d’ablation explore le versant droit du septum. Figure 7. Cas n°1 : Velocity™, vue oblique antérieure gauche. Activation biauriculaire en tachycardie : primo-dépolarisation sur le versant droit de la fosse ovale avec activation centrifuge des oreillettes. Cas n° 2 Un homme de 63 ans bénéficie en 2012 d’une isolation des veines pulmonaires et d’une défragmentation extensive de l’oreillette gauche, pour traiter une fibrillation auriculaire (FA) persistante. Le rythme sinusal est rétabli après cardioversion. Six mois plus tard, devant la récidive d’une tachycardie atriale paroxystique, le patient a une nouvelle EEP avec le système Velocity ™. La veine pulmonaire inférieure droite est reconnectée et nécessite quelques lésions de radiofréquence pour être à nouveau isolée. Par stimulation atriale rapide sous Isuprel®, on déclenche une tachycardie soutenue, de cycle variable entre 350 et 450 ms avec activation antihoraire du sinus coronaire. Le mapping bi-auriculaire permet de préciser qu’il s’agit d’une TAF dont le point d’origine est situé au niveau du versant droit de la fosse ovale (figure 8). Quelques lésions de radiofréquence à ce niveau avec un cathéter irrigué (Cool Flex™,) interrompent la tachycardie qui ne sera plus inductible par la suite. Neuf mois plus tard le patient présente une récidive de FA permanente. Devant la bonne tolérance de l’arythmie, un simple contrôle de la fréquence cardiaque est décidé. Figure 8. Cas n°2 : Velocity™, vue oblique antérieure gauche. Activation biauriculaire en tachycardie : primo-dépolarisation sur le versant droit de la fosse ovale avec activation centrifuge des oreillettes. Discussion Nous présentons deux cas de TAF provenant du versant droit de la fosse ovale, traités (au moins pour le premier) avec un succès durable par ablation par radiofréquence. Les TAF spontanées sont rares. Elles peuvent s’observer plus fréquemment dans l’évolution d’une FA après une ou plusieurs procédures d’ablation (isolation des veines pulmonaires éventuellement associée à des lésions linéaires ou de défragmentation)(1, 5). Les TAF naissant du septum interauriculaire sont encore moins fréquentes(2, 6, 7) et peuvent poser deux types de problèmes. Du point de vue diagnostique, la primo-dépolarisation atriale étant détectée en arrière du His, il convient d’éliminer une tachycardie par réentrée intranodale (typique ou atypique) ou une tachycardie orthodromique empruntant une voie accessoire septale cachée (manœuvres d’entraînement, adénosine,etc.). Une fois le diagnostic de TAF septale posé, il convient d’éliminer une TAF naissant du côté gauche du septum(3,4) ; l’intérêt des systèmes de navigation 3D est ici capital permettant par un mapping attentif de préciser le point d’origine de la tachycardie. L’utilisation d’un cathéter circulaire plaqué contre le versant gauche du septum et le déplacement du cathéter d’ablation notamment au niveau de la fosse ovale ont permis dans nos deux cas de définir précisément le point d’origine de l’arythmie. L’interruption de celle-ci par appui mécanique ou par une lésion de radiofréquence est également un argument de localisation du point d’origine de la tachycardie, a posteriori. Enfin, du point de vue thérapeutique, la proximité du noeud de Tawara entraîne un risque de BAV. Chez notre première patiente, c’est un effet mécanique sur la branche droite du faisceau de His qui a induit ce BAV prolongé, qui nous a conduit à implanter un stimulateur avant toute lésion d’ablation. Conclusion  Les TAF naissant de la fosse ovale sont rarement reportées. L’utilisation d’un système de navigation et l’exploration des 2 versants du septum sont essentielles pour préciser le site de primo-dépolarisation atriale(8). L’ablation peut être délicate du fait de la proximité du nœud AV. Enfin, le succès à long terme dépend de la qualité du substrat auriculaire.  * F. GALAUP**, J.-T. AUBERT* * Service de rythmologie, Centre hospitalier de la Côte Basque, Bayonne ** St Jude Médical