Système de suivi à distance des patients LATITUDE®

Cas clinique 1 Une patiente de 78 ans nécessitant une resynchronisation a été implantée d’un défibrillateur cardiaque triple chambre CognisTM CRT-D (Boston Scientific) en septembre 2009. Nous décidons d’équiper cette patiente d’un communicateur LATITUDE® en décembre de l’année suivante afin de mieux suivre sa prothèse et l’évolution de son état. Moins de 3 mois après la remise du système de suivi à distance, nous recevons une alerte rouge indiquant une impédance de choc élevée (> 125 Ω) comme le montre la figure 1.  Une consultation est donc programmée en urgence au CHU de Grenoble pour une évaluation de l’intégrité du circuit électrique. En plus de la vérification des paramètres électriques, nous réalisons une manœuvre de contrariété du bras droit ainsi qu’une radiographie pulmonaire de contrôle. Ces examens nous ont permis de diagnostiquer de manière très précoce un Twiddler’s syndrome. La patiente, en manipulant de façon répétée le boîtier et les sondes, a provoqué un enroulement anormal de ces dernières au niveau de la loge.  Le traitement a donc consisté en une ré-intervention afin de changer la sonde de défibrillation mise en cause. Les radiographies avant et après ré-intervention sont présentées en figure 2. Le Twiddler’s syndrome reste une complication rare dont les conséquences peuvent néanmoins s’avérer graves (chocs inappropriés, défaut de stimulation). Le bénéfice d’un diagnostic précoce via le suivi à distance est dans le cas présent clairement démontré.   Figure 1.  Alerte rouge pour impédance de choc > 125 Ω. Figure 2. Radiographie pulmonaire avant (gauche) et après (droite) le changement de la sonde de défibrillation.   Cas clinique 2 Ce second cas clinique concerne un homme de 73 ans ayant subi une ablation de flutter en mars 2010. Nous décidons d’appareiller ce patient éligible à la resynchronisation d’un CRT-D CognisTM (Boston Scientific) le mois suivant l’ablation. Le patient accepte le suivi télécardiologique et reçoit un communicateur LATITUDE® lors de sa visite de contrôle à 2 mois en juin 2010. L’absence d’arythmie atriale suite à l’ablation du flutter nous conduit à arrêter les AVK après quelques mois. L’équipe médicale est informée via une alerte jaune d’une charge de fibrillation atriale en octobre 2011, soit plus d’un an et demi après l’ablation de flutter. L’examen détaillé du rapport LATITUDE® depuis la dernière consultation confirme la charge de FA grâce à plusieurs indicateurs. La figure 3 présente une partie de ce rapport et nous retrouvons des fréquences atriales détectées > 250 bpm dans près de 20 % du temps ainsi que la durée moyenne de ces arythmies atriales. Le patient constate une aggravation de son essoufflement. À la lecture de ces informations, nous décidons la reprise de l’anticoagulation ; la cardioversion étant réalisée sous Cordarone. Le diagnostic de FA est très souvent porté par télécardiologie et permet de traiter les patients de façon précoce : introduction d'anticoagulants et d’antiarythmiques dans le cas présent, mais ablation du NAV dans d'autres cas ou ablation spécifique de la fibrillation atriale.   Figure 3. Les différents indicateurs de charge de FA. Mise en place et remise du matériel Le système LATITUDE® est composé d’un communicateur que le centre implanteur remet au patient lors de sa sortie d’hospitalisation ou lors de la première consultation le cas échéant. Le patient place ensuite ce communicateur (figure 4) à son domicile, idéalement dans un lieu où il passe au minimum 20 minutes par jour (chambre, salon,etc.).  Pour être suivis à distance, les défibrillateurs Boston Scientific de type CognisTM, TeligenTM ou InceptaTM possèdent une antenne de télémétrie sans fil permettant la transmission des informations du défibrillateur vers le communicateur sans intervention du patient. Sur le système LATITUDE®, l’évolution du poids et de la pression artérielle peut également être monitorée, principalement chez les patients insuffisants cardiaques. Pour ce faire, l’équipe médicale fournit au patient une balance et un tensiomètre (figure 4) capables de transmettre les mesures au communicateur via une connexion Bluetooth®. En effet, le contrôle de ces deux paramètres correspond aux recommandations de suivi de l’insuffisance cardiaque de l’ESC. Les variations de ces données combinées à celles issues du boîtier (variabilité de la fréquence cardiaque, registre d’activité, etc.) peuvent permettre chez certains patients de réagir rapidement face à une éventuelle dégradation de leur état.   Figure 4. Système LATITUDE® comprenant communicateur, balance et tensiomètre. Transmission des informations Une fois correctement installé au domicile du patient, le communicateur LATITUDE® recherche le boîtier implanté à intervalles réguliers pour établir le contact ; ce n’est donc pas le boîtier implanté qui recherche le communicateur. Grâce à cela, il n’y a aucun impact sur la longévité du défibrillateur en cas d’absence prolongée du patient. Le communicateur récolte quotidiennement des données sur la prothèse ainsi que sur l’état du patient. Il est ainsi possible de suivre l’usure de la batterie, les éventuels traitements électriques délivrés, l’évolution des recueils et impédances de sondes ou certains paramètres traduisant l’évolution de l’insuffisance cardiaque.  Les données ainsi collectées sont ensuite transmises à un serveur qui permettra une relecture sécurisée des informations via le site Internet LATITUDE®. Le cardiologue implanteur aura accès aux données techniques du boîtier et cliniques du patient. Il pourra, s’il le souhaite, donner au cardiologue correspondant la possibilité de gérer spécifiquement l’aspect diagnostique et clinique de son patient. L’outil est particulièrement adapté pour suivre l’évolution des patients insuffisants cardiaques notamment. Les différents modes de suivi Le suivi à distance programmé Le médecin a la possibilité de planifier la date à laquelle il souhaite une interrogation complète du boîtier. Lors de cette interrogation, les informations habituellement disponibles en consultation sont accessibles : 10 s d’EGM en temps réel, l’historique des événements, les paramètres de programmation en cours, les outils diagnostiques de l’insuffisance cardiaque. L’interrogation initiée par le patient Sans télécardiologie, le seul recours face à un patient qui a eu l’impression d’avoir ressenti un choc est de le faire venir en consultation. Grâce à la fonction d’interrogation initiée par le patient et sous contrôle du médecin, une interrogation complète du boîtier est possible en appuyant sur le bouton bleu du communicateur (incluant 10 s d’EGM en temps réel). Les données seront disponibles dans les 15 minutes sur le site Internet. Les alertes Avec le système LATITUDE®, la survenue d’une alerte provoque la transmission des informations contenues dans le boîtier. Ces alertes sont de deux types : jaunes ou rouges selon la gravité de l’événement détecté. Les deux niveaux d’alerte LATITUDE® Les alertes ROUGES Elles ne sont ni configurables ni optionnelles car elles présentent un caractère de gravité pour le patient. La transmission de ces alertes (dont 10 s d’EGM) se fait sous 24 h sur le site Internet LATITUDE® du praticien et par téléphone au numéro choisi par le centre.   Quelques exemples d’alertes rouges : • Thérapies non actives, boîtier en surveillance seule. • Impédance ou impédance de choc (sonde de défibrillation) trop faible ou trop élevée. • Tension élevée sur le canal de choc lors de la charge. • Surveillance à distance désactivée en raison de la faible capacité de la pile. Les alertes JAUNES Elles sont personnalisables et modifiables à tout moment via le site Internet LATITUDE® afin de s’adapter à tous les profils de patients. L’envoi de ces alertes se fait sur le site Internet et par fax. Utilisation du site Internet LATITUDE® Le médecin, muni de ses codes d’accès, pourra se connecter sur le site sécurisé LATITUDE® et visualiser la liste des patients à vérifier selon qu’ils aient une alerte ou une interrogation programmée ; il s’agit d’une « salle d’attente virtuelle ». Sont indiqués le type de dispositif implanté, le cardiologue traitant, la date du prochain suivi à distance ainsi que l’état de la transmission entre boîtier et communicateur.    Lorsque vous sélectionnez un patient, vous retrouverez la même interface que celle du programmateur Boston Scientific, ce qui facilite l’utilisation du système. Un autre aspect intéressant réside dans l’impression de rapports au format pdf détaillés et personnalisés au format A4 contenant des EGM en couleurs que vous pourrez facilement archiver ou transmettre au cardiologue correspondant (figure 5). Par exemple, dans le cadre du suivi de l’insuffisance cardiaque, une synthèse spécifique peut être éditée.    Figure 5.  Extrait d’un rapport d’impression (en haut) et exemple d’EGM (en bas). Qu’en pense le patient ? Afin de mieux comprendre l’impact psychologique que pouvait représenter le suivi télécardiologique auprès des patients, nous avons évalué la perception d’un panel de patients implantés au CHU de Grenoble (Telecardiology patient Interviews, SuAzio Consulting, 2011). Les résultats démontrent clairement que les patients se sentent plus rassurés et plus proches de l’équipe médicale lorsqu’ils sont suivis avec le système LATITUDE® comparativement à un suivi conventionnel. Conclusion La télécardiologie est loin d’avoir dévoilé toutes ses possibilités mais elle enrichit l’offre de soin avec entre autres : - l’espacement des consultations sur site ; - des consultations anticipées suite à la dégradation de l’état d’un patient : passage en FA, perte de la stimulation biventriculaire, décompensation cardiaque, défibrillateur en fin de vie, etc ; - l’anticipation de réinterventions suite à un déplacement ou une fracture de sonde ; - l’analyse à distance du caractère approprié ou non d’une thérapie électrique ; - la vérification de l’efficacité d’un traitement par radiofréquence ou d’une modification du traitement médical ; - une plus grande sérénité pour le patient. Malgré la potentielle réduction des coûts de prise en charge, l’instauration d’un cadre juridique parfaitement défini et le processus de mise en place d’un acte remboursé en France prennent du temps et freinent certainement le plein développement de cette technologie. En attendant, les centres s’organisent autour de nouvelles formes de délégations de tâches. Au CHU de Grenoble, deux attachés de recherche clinique ont été spécifiquement formés à ces techniques et le système fonctionne plutôt bien ! Testé pour vous : Cette rubrique vise à vous informer sur les matériels les plus récents.  L’industriel choisit l’expert qui teste le matériel et la rédaction de RythmologieS n’intervient pas sur l’information délivrée. Il ne s’agit pour autant pas d’un publirédactionnel, l’auteur ayant toute liberté pour s’exprimer.