Virage ambulatoire en rythmologie interventionnelle - Quelles interventions, quels patients, quelle organisation ?

« L’ambulatoire est une priorité »  La cardiologie interventionnelle constitue un potentiel ambulatoire important Alors qu’elle représente plus de 5 % des séjours chirurgicaux et interventionnels, la cardiologie interventionnelle n’est souvent pas considérée lorsque l’on évoque l’ambulatoire. Elle concerne pourtant 400 000 séjours dont moins de 10 % sont aujourd’hui pris en charge sans nuit d’hospitalisation, se répartissant entre : • L’hémodynamique, avec des procédures de coronarographies voire certaines angioplasties coronaires déjà réalisées en ambulatoire dans les centres précurseurs. • La rythmologie où le taux d’ambulatoire est inférieur à 10 %, sauf dans de rares établissements (tableau). Le développement de l’ambulatoire en rythmologie peut se structurer en 3 étapes (figure) Figure. Proposition de stratégie à court et moyen termes pour développer l’ambulatoire en rythmologie interventionnelle. Étape 1 : rattraper le retard Certains gestes font consensus sur la possibilité de proposer l’ambulatoire, il s’agit des chocs électriques externes (sous réserve qu’ils ne soient pas associés à une autre intervention) et des remplacements de boîtiers (stimulateurs ou défibrillateurs). Ces deux gestes concernent souvent des patients âgés pour qui l’hospitalisation conventionnelle n’est pas toujours adaptée. Le taux d’ambulatoire cible pourrait être de plus de 50 % dès 2017. Le risque d’hématome peut être contrôlé en postopératoire via une IDE libérale et/ou une plateforme de suivi. Étape 2 : le changement culturel Des procédures plus complexes peuvent ensuite être appréhendées : les ablations simples (flutter isthmique, réentrées intranodales, Kent) ou la pose de stimulateurs (hors urgence) et de défibrillateurs simple et double chambre. Pour ces gestes, le taux d’ambulatoire cible pourrait être de plus de 20 % la première année (certains établissements réalisent depuis longtemps ces ablations en ambulatoire). La nature du dispositif implantable ne devrait pas avoir d’impact sur l’ambulatoire. En revanche, le nombre de sondes augmente le risque de complications. Les contraintes sont plus liées à la nécessité de contrôles postopératoires précoces par le programmateur, l’ECG et la radiographie. Un recours à la télécardiologie peut être pertinent pour étendre ce contrôle après le retour au domicile. Étape 3 : innovation forte Les ablations complexes (FA et flutters gauches) et la pose de stimulateurs/défibrillateurs triple chambre rentrent potentiellement dans ce champ. À l’avenir, le stimulateur et le défibrillateur sans sonde semblent être une cible idéale pour l’ambulatoire. Les éléments clés au niveau du parcours patients Pré-hospitalisation Le parcours cible se rapproche de celui de la chirurgie avec le cas échéant la nécessité d’une consultation d’anesthésie plus de 48 h avant le séjour et une consultation avec le rythmologue interventionnel afin de valider l’indication et d’exposer le rapport bénéfice/risque pour certaines procédures (ex : ablation de TSV). C’est un changement organisationnel important qui peut induire une charge de travail supplémentaire. Le patient se verra remettre au préalable des documents d’information et une prescription pour bilan sanguin. Une importance particulière doit être donnée à l’IDE de coordination qui devra suivre le patient avec un appel à J-1et J+1. Per-hospitalisation En rythmologie, les volumes de patients ambulatoires sont parfois faibles. Le parcours à considérer est, dans un premier temps, un circuit long avec un patient/j/place. Des circuits plus courts nécessitent de mettre en place une organisation avec un bon niveau d’expertise. Dans ce cadre, il est intéressant d’avoir recours à une unité d’ambulatoire partagée entre la rythmologie et l’hémodynamique avec des IDE spécialisés. Post-hospitalisation Pour faciliter l’ambulatoire, les plateformes de suivi pour les 48 premières heures et la télécardiologie doivent être expérimentées avec le personnel associé. Le partage d’informations avec le patient et la médecine de ville doit être facilité. Les protocoles de suivi habituel avec l’IDE libéral, le médecin généraliste, le cardiologue et un éventuel contrôle par le rythmologue interventionnel sont maintenus. Les impacts tarifaires Au-delà des considérations médicales et organisationnelles, il est important de revoir la politique tarifaire pour accélérer l’ambulatoire comme cela a été fait en chirurgie. Prenons l’exemple d’une ablation simple : passer de 2 nuits à 0 nuit dans un établissement privé induit une perte de plus de 800 € de recettes, supérieure au coût de deux nuits d’hospitalisation. L’établissement, confronté au coût d’une nouvelle organisation est ainsi perdant dans un premier temps surtout s’il doit en plus investir dans une nouvelle unité de jour. Une étude d’impact médico-économique de cette activité est un préalable incontournable pour l’établissement. Retour d’expérience de l’hôpital privé du Confluent (NCN) En 2015, les NCN se sont engagées dans une démarche ambulatoire (chocs électriques, remplacements de boîtiers et ablations simples). Après 6 mois, des résultats ont été observés avec une baisse significative de la durée moyenne de séjour (déjà à l’origine inférieure à la moyenne nationale). La mise en place d’une unité d’ambulatoire en cardiologie interventionnelle de type radial lounge est en cours et devrait permettre d’accélérer ce développement. Conclusion Il existe un fort potentiel de développement de l’ambulatoire en rythmologie en France.  Il est important de procéder par étapes en commençant par des gestes simples. La mise en place de l’ambulatoire nécessite une revue des pratiques et une nouvelle organisation de la cardiologie interventionnelle. Les plateformes de suivi, les IDE de coordination et la médecine de ville permettent de faciliter le retour à domicile. C’est un pari sur l’avenir car les tarifs GHS (groupe homogène de séjour) en ambulatoire ne sont pas forcément incitatifs à ce jour. Le virage ambulatoire de la rythmologie interventionnelle ne sera effectif que sous la condition d’une réflexion approfondie pour un modèle économique cohérent.   S. ABBEY*, G. LENSSENS** * Hôpital privé du Confluent (NCN), Nantes ** Medtronic - Division Integrated Health Solutions