Découverte fortuite d’un anévrisme du sinus de valsalva « atypique »

À l’admission, la douleur thoracique persiste et on retrouve des modifications électriques en inférolatéral, une hypokinésie inférieure à l’échocardiogramme (qui ne met pas en évidence de dysfonction de la bioprothèse, ni d’anomalie de l’aorte ascendante) et une élévation très significative de la troponine. La coronarographie immédiatement réalisée par voie radiale droite retrouve une sténose subocclusive d’une droite distale de petit calibre, traitée au ballonnet (photo 1). Photo 1. Sténose ulcérée de la CD distale de petit calibre. Il s’avère impossible d’opacifier la coronaire gauche malgré l’utilisation de plusieurs sondes ce qui conduit à switcher pour la voie fémorale avec une injection sus-sigmoïdienne qui met en évidence un anévrisme calcifié du sinus de Valsalva antérogauche, mesurant 34 x 32 mm (photo 2) et une insuffisance aortique de grade II faible. Photo 2. Injection sus-sigmoïdienne révélant l’anévrisme du sinus de valsalva antéro-gauche. Un cathéter guide EBU 3,5 (Medtronic) opacifie sélectivement l’ostium coronaire gauche qui est situé juste au-dessus de l’anévrisme et on retrouve, d’une part une atteinte courte et très serrée de l’ostium d’une circonflexe distale de petit calibre et, d’autre part, une diminution longue et significative du calibre artériel de l’IVA proximale et moyenne (compression par l’anévrisme) (photos 3 et 4). Photo 3. Sub-occlusion de la circonflexe distale, lésion de l’IVA. Photo 4. La lésion de l’IVA « épouse » l’anévrisme du sinus antéro-gauche. Compte tenu des modifications électriques, seule la circonflexe est traitée par angioplastie au ballonnet. Les suites sont simples et il n’est pas envisagé de geste complémentaire sur l’anévrisme, l’IVA devant être réévaluée prochainement. Un anévrisme du sinus de Valsalva atypique La prédominance de cette pathologie est habituellement masculine avec un sexe ratio de 4/1. Son incidence plus élevée dans les pays asiatiques(1). Cette entité anatomique rare, décrite pour la première fois en 1840 par Thurman(2), due à une dystrophie localisée du tissu conjonctif responsable d’une rupture entre la média aortique et l’anneau fibreux, est découverte le plus souvent chez des patients plus jeunes, d’âge médian 45 ans(3). Dans notre observation, le sinus concerné est le sinus antérogauche, ce qui correspond à la localisation la plus rare (< 5 % des cas), l’anévrisme intéressant généralement le sinus droit dans 65 à 85 % des cas ou le postérieur dans 10 à 30 % des cas(4). Le plus souvent, l’anévrisme du sinus de Valsalva est d’origine congénitale avec une fréquente association à une communication interventriculaire (CIV). Dans les formes acquises ou secondaires, on retient l’athérosclérose, l’infection bactérienne ou syphilitique, le traumatisme par décélération, l’endocardite infectieuse et, comme pour notre patiente, les causes iatrogènes avec tout particulièrement la chirurgie aortique et la décalcification de l’anneau réalisée pendant le geste(5) (dans le compte rendu opératoire de 2005, il n’était pas mentionné d’anomalie du sinus de Valsalva). Contrairement à ce qui a été constaté dans notre observation, l’échographie cardiaque est habituellement contributive et permet de porter le diagnostic ; le scanner et l’IRM fournissent des renseignements plus précis sur les données anatomiques de cette pathologie. Fréquemment asymptomatique, l’anévrisme du sinus de Valsalva est parfois révélé à l’occasion d’une complication aiguë avec une rupture qui se fait le plus souvent dans les cavités droites(6,7). Une symptomatologie en rapport avec des troubles du rythme ou de la conduction ou avec une compression de la chambre de chasse du ventricule droit n’est pas exceptionnelle. La compression d’un tronc coronaire est également un mode de révélation possible mais ce qui est paradoxal chez Mme T. est que le diagnostic a été porté à l’occasion d’un SCA intéressant deux artères coronaires… non concernées par la compression liée à l’anévrisme ! Si une ischémie dans le territoire de l’IVA devait être retrouvée, un stenting long serait probablement licite, tout geste chirurgical sur cet anévrisme apparaissant exclu.