Les nouveaux stents Xience PRIME® et MULTI-LINK® 8

L’étude RAVEL et l’arrivée des stents actifs au début des années 2000 ont modifié la prise en charge de nos patients et le regard que l’on portait sur les lésions complexes, notamment sur les lésions longues.  Ces changements de pratiques, parallèlement à l’amélioration des performances de ces nouveaux stents actifs et les excellents résultats des études cliniques en termes d’efficacité et de sécurité, permettent la réalisation d’angioplasties de plus en plus complexes, nous amenant à l’utilisation de stents longs parfois avec le besoin de positionner plusieurs stents jointifs. La nouvelle gamme des stents actifs Xience PRIME® et des stents nus ML8 a été créée pour répondre à ces nouveaux besoins.  Le stent ML8  Le stent ML8 est la nouvelle génération d’endoprothèses nues commercialisées par la société Abbott Vascular ; il est la huitième génération de stents MULTI-LINK®.  Ce stent s’appuie sur une plateforme optimisée cobaltchrome, alliant finesse des mailles et force radiale. Il peut faire valoir un historique d’études impressionnant, car cette famille de stents a été incluse chez près de 10 000 personnes au sein de différentes études (Basket, SCAAR, etc.).    Le ML8 est mentionné comme comparable en termes de délivérabilité au stent MULTI-LINK® VISION de longueur 18 mm (figure 1). En effet, il s’appuie sur un anneau proximal symétrique augmentant la force radiale, un lien non linéaire élargi pour une meilleure flexibilité avec un design du lien 3-3-3 et des mailles fines en cobalt-chrome 0,0032, l’ensemble améliorant la flexibilité et la délivérabilité notamment dans les anatomies complexes. L’hypotube du shaft est plus large pour un retour tactile amélioré et un temps de déflation plus rapide avec une jonction en acier inoxydable améliorant le push et la résistance à la plicature.  Il présente, par ailleurs, des effilements courts et abrupts du ballonnet afin de limiter le traumatisme péristent (figure 2).    Figure 1. Figure 2. Le stent Xience PRIME®  Le stent Xience PRIME® est le nouveau stent actif libérant de l’everolimus, il s’appuie sur un polymère inchangé fluorinated copolymer et sur le nouveau stent ML8 en cobalt-chrome.  Il permet de comparer la délivérabilité des 38 mm à celle des 18 mm de l’ancienne génération. L’épaisseur des mailles est identique à celle du Xience V® et réduite par rapport aux autres stents et peut être à l’origine de la moindre inflammation générée par la pose des stents actifs de nouvelle génération(1) (figure 3). Comme le ML8, il présente un effilement court et abrupt comparé aux autres stents actifs (figure 2).    Figure 3. Images au microscope électronique 28 jours après la pose de stents actifs (SES, PES, ZES, EES) ou nus (BMS). D’après Joner M. et al.(1) Les derniers résultats des études Xience SPIRIT III : 1 000 patients sont inclus (lésions ≤ 28 mm, diamètre entre 2,5 et 3,75 mm) traités par Taxus® ou Xience V®. Parallèlement à une diminution significative des MACE avec le stent Xience® (9,1 % vs 15,7 % ; p = 0,003), on note une tendance divergente en faveur du  Xience V® en termes de sécurité(2). SPIRIT IV : 3 690 patients, lésions plus complexes, les résultats à 1 an(3) montrent par rapport au Taxus® une diminution significative du TLR, TVF et MACE et une diminution du nombre de thromboses de stents (1,1 % vs 0,29 % ; p = 0,004). COMPARE : étude monocentrique(4) regroupant 1 800 patients de la « vraie vie », Xience V® vs TAXUS® Liberté®. Parallèlement à l’amélioration en termes d’efficacité, cette étude retrouve une diminution des thromboses de stents (2,6 % vs 0,7 % ; p = 0,002). Testing de ces nouveaux stents dans notre centre Il est souvent difficile de tester un nouveau matériel, et cela est d’autant plus vrai pour les endoprothèses.  En effet, comment peut-on conclure que la délivérabilité d’un stent est meilleure que celle de l’ancienne génération ou d’une autre marque. C’est d’autant plus difficile que le Xience V® était déjà excellent et sensiblement supérieur aux anciennes générations de stents actifs.  Mon propos ne s’attardera pas sur la délivérabilité de ces nouveaux stents que j’imagine excellente, je ne tirerai aucune conclusion hâtive après le succès de pose d’une dizaine de stents même si ces différentes procédures ont été particulièrement aisées, mais j’insisterai plutôt sur l’importance de l’élargissement de la gamme et, notamment, l’arrivée des grandes longueurs c'est-à-dire des 33 et 38 mm. Les études faites avec des stents longs  TAXUS® VI est une étude randomisée qui compare le stent TAXUS® au stent nu Express® dans les lésions longues (longueur lésion : 21 mm, longueur stent : 33 mm avec 24 % de stents jointifs et 56 % de lésions de type C).  À 9 mois, puis à 2 ans, on note une diminution de 52 % du TLR avec persistance de résultats positifs pour les petites artères, les lésions supérieures à 26 mm et lors d’overlapping.  Le stent Xience V® a déjà été testé dans les lésions longues (≥ 24 mm avec au moins 2 stents jointifs en moyenne 43 mm ± 15 mm) dans le cadre du registre espagnol EVERLONG présenté à l’EuroPCR en 2009, où 226 patients consécutifs ont été suivis pendant 9 mois.  Les résultats à 9 mois ont montré un taux de MACE faible à 5,4 % (TLR à 0,4 %, MI à 2,7 %, mortalité à 2,3 %).  Les lésions longues nécessitent des stents actifs comme le montrent ces études mais que penser de l’overlapping ? R. Minutello observe une majoration de la resténose sur les zones de stents overlappes(5), A.V. Finn(6) met en évidence une majoration de l’inflammation et un retard d’endothélialisation sur les zones de stents overlappes, ce qui pourrait nécessiter une surveillance renforcée en raison d’un risque potentiellement accru de thrombose tardive.  En l’absence d’études, on peut légitimement penser qu’un stent long pourrait être supérieur à deux stents jointifs. D’où l’intérêt depuis la commercialisation du TAXUS® de 38 mm en juin 2008 d’avoir une nouvelle génération de stents avec des longueurs supérieures. L’arrivée des Xience PRIME® LL avec les longueurs de 33 et 38 mm répond à cette demande.  Après une angioplastie avec pose de plusieurs stents actifs, je n’hésite plus en m’inspirant des travaux de N. Pijls à réaliser en poststenting une FFR me permettant, si le résultat est supérieur à 0,96, de minimiser mon risque d’événements à court terme(7).   Conclusion  L’intérêt des longs stents actifs est indéniable car ils répondent aux problématiques actuelles que sont les traitements des lésions complexes (longues lésions, CTO, etc.).   Ils permettent dans un certain nombre de cas d’éviter la pose de deux stents évitant ainsi l’overlapping, et ils sont aussi indispensables pour traiter l’ensemble de la plaque et éviter un effet de geographical miss.      Cas clinique 1   Monsieur W., patient de 76 ans hypertendu et diabétique non insulinodépendant, est adressé en décembre 2009 pour la prise en charge d’un syndrome coronaire aigu (SCA) en inférieur en rapport avec une lésion critique de la CD qui a bénéficié ad hoc d’une angioplastie avec pose d’un stent actif. On a alors découvert des lésions très sévères étagées de l’IVA (figure 1). Nous décidons de réaliser une angioplastie de reconstruction de l’IVA : abord fémoral droit 6 F, franchissement de la lésion avec un guide polymérique HI-TORQUE WHISPER® (Abbott), échange via un ballon coaxial pour un guide amenant plus de support (guide Zinger Support™, Medtronic), puis prédilatation avec un ballon RYUJIN® PLUS (Terumo) 2,5/40 mm et enfin pose sans difficulté de deux stents jointifs Xience PRIME® LL 2,5/38 mm en distalité et 3,0/38 mm. Une postdilatation est réalisée avec un ballon DURA STAR® (Cordis) 3,0/30 mm gonflé au maximum à 25 bars permettant au final d’obtenir un résultat très satisfaisant (figure 2).     Figure 1. Figure 2.    Points forts   • Bon support avec le cathéter guide et le guide  • Excellent profil des stents  • Importance de la postdilatation      Cas clinique 2   Monsieur L., patient hypertendu de 65 ans, présente depuis 3 mois un angor d’effort avec une EE douteuse positive. L’exploration coronarographique retrouve une longue plaque de l’IVA moyenne avec une lésion à 70 % focale (figure 3).  Nous réalisons une FFR qui est à 0,75, raison pour laquelle nous décidons de traiter cette longue lésion : cathéguide XB 3,5, franchissement de la lésion avec un guide ASAHI PROWATER® (Abbott), prédilatation de la lésion avec un ballon VOYAGER® (Abbott) 2,5/20 mm puis mise en place d’un stent nu MULTILINK® 8 3,5/38 mm afin de s’assurer de l’absence de geographical miss. Nous décidons de recontrôler la FFR après le stenting qui est insuffisante à 0,83, raison pour laquelle nous réalisons une postdilatation avec un ballon DURA STAR® 3,5/30 à 23 bars permettant l’obtention d’un résultat optimal (figure 4) et d’une FFR à 0,94 en fin de procédure.     Figure 3.  Figure 4.    Points forts  • Intérêt de la postdilatation après pose de long stent et de la FFR en poststenting(7).     Cas clinique 3   Madame A., patiente de 68 ans diabétique non insulinodépendante, hypertendue et tabagique, est hospitalisée suite à des douleurs thoraciques atypiques rythmées par les efforts. Après une épreuve d’effort litigieuse, elle a dans un premier temps bénéficié d’un coroscanner qui retrouvait une longue plaque de la CD 1 mesurée à moins de 38 mm, siège de deux lésions critiques focales (figure 5). Nous décidons de lui proposer une coronarographie.    Cet examen confirme la lésion de la CD (figure 6) et ad hoc nous réalisons une angioplastie : JR 4 6 F, franchissement aisé d’un guide ASAHI PROWATER® (Abbott), puis prédilatation de la lésion avec un ballon RYUJIN® (Terumo) 2,5/30 mm puis mise en place d’un stent Xience PRIME® LL 3,0/38 mm gonflé à 18 bars. Réalisation d’une postdilatation avec un ballon DURA STAR® (Cordis) gonflé à 21 bars permettant d’obtenir un bon résultat final (figure 7).     Figure 5. Figure 6. Figure 7.    Points forts  • Mesure de la lésion en coroscanner  • Stenting sans geographical miss  • Pré- et postdilatation   Testé pour vous Cette rubrique vise à vous informer sur les matériels les plus récents. L’industriel choisit l’expert qui teste le matériel et la rédaction de CATH’LAB n’intervient pas sur l’information délivrée. Il ne s’agit pour autant pas d’un publirédactionnel, l’auteur ayant toute liberté pour s’exprimer .