Le QFR (quantitative flow ratio) ou la FFR virtuelle

Les raisons de cette sousutilisation de la mesure de la FFR sont souvent peu comprises, et on peut imaginer que parmi ces raisons,l’utilisation d’un guiding, d’un guide de pression et d’agents vasodilatateurs comme l’adénosine durant une coronarographie diagnostique rallonge le temps de procédure et peut être un frein. Depuis quelques années ont été développées des techniques de calculs basées sur l’exploitation des images de coronarographie permettant de déterminer la valeur de la FFR de manière virtuelle. L’une des techniques, la plus aboutie sur le plan scientifique est le quantitative flow ratio (QFR). ▸ QFR, UNE MÉTHODE DE MESURE DE LA FFR Le QFR permet de mesurer la FFR sans guide de pression et en se basant sur une angiographie coronaire. La FFR se définit comme le rapport de flux maximal au travers d’une sténose divisé par le flux maximal sans sténose d’une artère coronaire. Physiquement, ce calcul est réalisable grâce à un guide de pression endocoronaire, la pression du guiding et l’utilisation d’adénosine. Cependant, il est désormais possible de calculer ce rapport de flux en utilisant uniquement l’imagerie : il s’agit de combiner une reconstruction en trois dimensions (3D) du vaisseau et d’y appliquer un algorithme dédié. Pour ce faire, il faut utiliser le logiciel QFR® Medis, distribué en France par BIOTRONIK. À partir de deux incidences types compatibles (plus de 25 degrés d’écart), et en appliquant un algorithme mathématique dédié avec calcul du temps de passage du produit de contraste dans le vaisseau, QFR® Medis permet de réaliser une reconstruction 3D du vaisseau avec des volumes bien corrélés à l’imagerie endocoronaire (figures 1 et 2). Seuls quelques prérequis sont nécessaires : utiliser un dérivé nitré et réaliser des angiographies coronaires de bonne qualité avec des graphies de plus de 12,5 images par seconde sur des incidences compatibles. ▸ QFR, DONNÉES CLINIQUES DE FAISABILITÉ ET DE CORRÉLATION Une métaanalyse récente de C. Collet et al.(1) comprenant seize études a montré une bonne corrélation et un bon accord entre QFR et FFR. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative atteignaient des taux de respectivement de 0,84, 0,89, 0,80 et 0,92. En termes de faisabilité, la mesure du QFR est réalisable dans la majorité des cas. Il est important de noter que dans les études FAVOR II, le QFR réalisé en cours de procédure a été calculé pour 96 % (FAVOR I I Europe-Japan)(2) et 99 % (FAVOR I I China)(3) des vaisseaux analysés également par FFR. Une analyse rétrospective(4) a cependant rapporté des taux de faisabilité de seulement 70 %, principalement attribués à une altération de la qualité angiographique, soulignant l'importance d'une acquisition d'angiographies coronaires optimales. Cette estimation de la FFR par le QFR est donc très bonne, mais comme c’est le cas avec la FFR, elle doit encore être travaillée chez les patients avec un atteinte associée de la microcirculation et sur ceux avec des lésions ostiales ou de pontage pour lesquelles elle n’a pas encore été évaluée ou encore lorsque qu’on ne peut dégager deux incidences compatibles. Dans les différentes études, le temps d'analyse total moyen pour le QFR est inférieur à 5 minutes, ce qui est plus court que le temps total requis pour la mesure de la FFR dans l'analyse de comparaison directe. La variation inter- et intraobservateur du QFR approche un écart type entre 0,03 et 0,06, ce qui est légèrement supérieur à la variation inter- et intraobservateur de la FFR avec un écart type de 0,02(2). ▸ FAVOR III CHINA, RÉSULTATS EN DIRECT DU TCT 2021 Les résultats à 1 an de l’étude FAVOR III China(5) ont été récemment présentés lors du congrès TCT 2021. Dans cette étude, les patients présentant au moins une lésion avec une sténose de diamètre de 50 à 90 % et un diamètre de référence du vaisseau d'au moins 2,5 mm ont été randomisés entre un bras guidé par QFR (n = 1 913) et un bras guidé par angiographie seule (n = 1 912). Les vaisseaux qui devaient être traités ont été identifiés par les opérateurs avant la randomisation. Avec la stratégie guidée par QFR, toutes les artères coronaires ont été mesurées et l'angioplastie a été réalisée seulement si la valeur de QFR était ≤ 0,80 ou si le diamètre de sténose était > 90 %. L'estimation a été faite en temps réel en utilisant les angiographies coronaires. Parmi les 3 847 patients atteints de coronaropathie stable ou instable inclus dans 26 hôpitaux en Chine, le taux d’événements à 1 an (critère composite des décès toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde ou de revascularisation), était significativement plus faible chez les patients randomisés dans le bras QFR comparativement au bras angiographie seule (5,8 % contre 8,8 % ; p = 0,0004). La différence était principalement due à moins d'infarctus du myocarde dans le groupe QFR, ce qui s'est traduit par 44 événements de moins (p = 0,0008) comparativement au groupe angiographie seule. L’utilisation du QFR a modifié la stratégie prévue chez près d'un quart des patients, entraînant moins de vaisseaux traités, moins de stenting et moins d'utilisation de produit de contraste qu'avec le guidage par angiographie. Par exemple, le report d'au moins un vaisseau initialement destiné à être traité par angioplastie s'est produit chez 19,6 % des patients dans le bras QFR contre 5,2 % dans le bras angiographie seule, tandis que la décision de finalement traiter au moins un vaisseau non destiné initialement à être traité par angioplastie s'est produit chez 4,4 % dans le bras QFR contre 1,5 % dans le bras angiographie seule (p < 0,0001 pour les deux comparaisons). Par ailleurs, il y avait plus de patients dans le bras QFR avec un score Syntax fonctionnel résiduel de 0 que dans le bras guidé par l’angiographie seule (respectivement 88,1 % contre 82,2 % ; p < 0,0001). Le taux d'infarctus du myocarde non procédural était de 0,5 % dans le bras guidé par QFR et de 1,6 % dans le bras guidé par angiographie seule à 1 an (p = 0,0015), tandis que les taux de revascularisation durant le suivi étaient respectivement de 2,0 % contre 3,1 % (p = 0,030). ▸ LES PERSPECTIVES DU QFR L’innovation de cette technologie QFR permet donc d’estimer la valeur de la FFR, sans guide de pression, à partir d’une simple coronarographie diagnostique. On peut noter les perspectives suivantes : • Implication de l’équipe paramédicale permettant de faire l’analyse pendant que l’opérateur pratique une procédure. • Évaluation rétrospective du QFR (à condition d’avoir des images de bonne qualité), notamment pour les lésions non coupables d’un syndrome coronarien aigu. • Évaluation de l’artère donneuse d’une occlusion chronique totale. • Planification et optimisation de l’angioplastie grâce à la reconstruction 3D précise et l’estimation du QFR postangioplastie (figure 3). Le QFR postangioplastie > 0,90 est corrélé à un bon pronostic clinique comparé à un QFR postangioplastie < 0,89. • Évaluation du score Syntax fonctionnel facilitée pour les lésions pluritronculaires. Cependant à la lumière des résultats de FAME 3, une discussion médicochirurgicale est primordiale. La technologie QFR ne remplace pas l’utilisation de la FFR mais pourra faciliter l’évaluation des lésions parfois en QFR ou parfois en FFR.