TaxusTM LibertéTM Long 38 mm

Caractéristiques de l’endoprothèse TaxusTM LibertéTM Long L’endoprothèse Taxus™ Liberté™ Long est en acier inoxydable 316L avec une géométrie identique à celle de la gamme Taxus™ Liberté™, associant des segments longs pour la conformabilité et des segments courts pour la force radiale (figure 2). L’épaisseur des mailles est de 0,0032’’ soit 0,08 mm mais passe à 0,13 mm avec le revêtement composé d’un produit médicamenteux (paclitaxel) et d’un transporteur polymérique (Translute™). La teneur nominale en paclitaxel pour le Taxus™ Liberté™ Long 38 mm varie de 266 à 273 mg selon le diamètre de l’endoprothèse (2,75 à 4,0 mm). Le diamètre d’expansion des cellules est de 4,2 mm pour les diamètres 2,75 et 3,0 mm, et de 4,8 mm pour les diamètres 3,5 et 4,0 mm, donnée importante en cas de collatérales. Le ballon semi-compliant (DynaLEAP™) a deux marqueurs radio-opaques distants d’une longueur nominale et dépasse l’endoprothèse de 0,4 mm à chaque extrémité. La pression de gonflage nominale est de 8 atm et la pression théorique de rupture se situe à 18 atm. La durée de dégonflage est ≤ 30 s. Figure 1. Endoprothèses actives dans leur plus grande longueur. Figure 2. Géométrie de l’endoprothèse Taxus™ Liberté™ Long 38 mm. Avantages potentiels d’un stenting sans chevauchement Pour le traitement des lésions longues, la stratégie la plus séduisante est celle sans chevauchement (tableau 1). L’implantation d’endoprothèses jointives sur une même artère est une pratique assez courante. Un taux d’environ 30 % d’overlapping est rapporté dans les études SIRIUS, E-SIRIUS et TAXUS VI. Dans cette dernière étude, la longueur des lésions était de 18 à 40 mm. Le taux supérieur d’infarctus non Q observé lors de chevauchements peut être lié à une compromission du flux sur une ou plusieurs collatérales, en sachant que l’implantation de prothèses longues et/ou multiples lors d’une procédure est déjà un facteur péjoratif. Le traitement des resténoses sur endoprothèses nues par implantation d’une endoprothèse active expose à un sur-risque par la présence d’au moins deux couches de matériel comme l’illustre le cas présenté (figures 3 et 4). Des études chez l’animal ont montré, au niveau des zones de chevauchement, des phénomènes déjà connus sur les endoprothèses non actives (retard d’endothélialisation et inflammation accentuée), mais exacerbés par une concentration élevée de drogue sans doute. Les données d’échographie endocoronaire chez l’homme ne montrent pas forcément de mal-apposition tardive plus fréquente entre les zones de chevauchement et de non-chevauchement. La longueur du stenting augmente le risque de resténose avec les endoprothèses non actives ou actives, mais il n’a pas été montré que ce risque survenait plus particulièrement sur une zone de chevauchement pour les endoprothèses actives. Il en est de même du risque de thrombose avec un lien établi entre ce risque et la longueur du stenting. La moindre visibilité des endoprothèses actuelles par diminution de l’épaisseur des mailles oblige à multiplier les contrôles en cas de chevauchement si l’on ne dispose pas de la technologie StentBoost. Une diminution du temps de procédure est attendue si l’on réduit le nombre d’endoprothèses par lésion. Sur le plan économique, on pourra certainement démontrer une réduction significative des coûts en optimisant les procédures. La prise en charge d’une seule unité par vaisseau pour les endoprothèses inscrites à la LPPR (Liste des produits et prestations remboursables) nécessite des prothèses particulièrement longues. Le prix unique actuel, quelle que soit la taille, est une raison supplémentaire pour essayer d’améliorer nos pratiques. Figure 3. Resténose intrastent de l’IVA II (deux prothèses nues). Figure 4. Résultat angiographique après implantation d’une endo-prothèse Taxus™ Liberté™ Long 3,0 et 38 mm et postdilatation avec ballons non compliants 3,0 et 3,5 mm à 20 atm. Disparition des branches septales. Mise à disposition de l’endoprothèse TaxusTM LibertéTM Long L’endoprothèse Taxus™ 38 mm a le marquage CE et a reçu un avis favorable de la CEPP (Commission d’évaluation des produits et prestations) en octobre 2007 avec les indications du Taxus™ Liberté™, à savoir les lésions de novo sur des artères coronaires natives dont le diamètre de référence est de 2,5 à 3,5 mm chez des patients à haut risque de resténose : – patients diabétiques ; – lésions de petit vaisseau (moins de 3 mm de diamètre) ; – lésions longues (de plus de 15 mm de longueur) ; – sténose de l’interventriculaire antérieure proximale ; – occlusion coronaire totale chronique dont l’ancienneté présumée est supérieure à 1 mois ; – resténose intrastent clinique dans les endoprothèses non enrobées de produit actif pharmacologiquement.   Boston Scientific attend la notification du CEPS (Comité économique des produits de santé) pour une inscription de l’endoprothèse à la LPPR avec une publication au Journal Officiel probablement avant l’été 2008. La prise en charge sera d’une unité par artère, dans la limite de trois endoprothèses par patient. En cas de dissection occlusive aiguë, trois endoprothèses peuvent être prises en charge au maximum. À noter que le diamètre de 2,5 mm ne fait pas partie actuellement de la gamme Taxus™ Liberté™ Long. Notre expérience du TaxusTM LibertéTM Long Elle a été possible par une mise à disposition de l’endoprothèse à la suite de son marquage CE. Cette expérience reste limitée en nombre de procédures(7) et d’endoprothèses(8) mais avec des premiers résultats très encourageants en termes de facilité d’implantation (aucun échec de pose, ni difficultés particulières à la progression de l’endoprothèse). Une prédilatation a été systématique ainsi qu’une postdilatation avec des ballons non compliants parfois de diamètre différent. Chez trois patients, il a été nécessaire d’implanter plus d’une endoprothèse. Un contrôle par échographie endocoronaire a été réalisé chez 6 patients. Apport de l’échographie endocoronaire Notre évaluation au quotidien des dimensions d’une lésion (longueur et diamètre) souvent visuelle reste approximative avec ses limites en cas de confrontation avec l’angiographie quantitative ou l’échographie endocoronaire. On re-proche à cette dernière un allongement du temps de procédure et un surcoût. Ce dernier pourrait être limité en rationalisant l’utilisation des endoprothèses en particulier en termes de nombre. La technique d’implantation d’une endoprothèse de près de 40 mm ne correspond pas forcément à celle utilisée pour les endoprothèses plus courtes. On insiste actuellement sur l’optimisation de l’implantation des endoprothèses avec des inflations complémentaires à hautes pressions (figures 5 à 7). Une mauvaise expansion ou une malposition observées immédiatement après une implantation sont des facteurs reconnus de mauvais pronostic clinique à long terme. L’échographie endocoronaire est le seul outil permettant de contrôler au mieux ces facteurs de risque comme l’illustre le cas clinique présenté (figures 8 à 10). Figure 5. Sub-occlusion longue de la coronaire droite aux segments II et III. Figure 6. Implantation d’une endoprothèse Taxus™ Liberté™ Long 3,0 et 38 mm à 16 atm dans la coronaire droite. Figure 7. Résultat angiographique final après postdilatation avec ballon non compliant 3,0 mm à 20 atm. Aspect échographique (Volcano) satisfaisant avec une prothèse circulaire bien apposée.   Cas clinique Il s’agit d’un homme de 55 ans hypertendu, dyslipidémique et ancien fumeur avec une insuffisance coronaire ancienne marquée par son caractère asymptomatique : infarctus inférolatéral indolore en 1998 avec occlusion chronique d’une circonflexe dominante, infarctus antérieur indolore en décembre 2007 avec occlusion chronique de l’IVA II et évolution péjorative aussi sur la marginale I (figure 8). La fraction d’éjection est à 45 % et la scintigraphie myocardique révèle des séquelles apicales et inférolatérales avec une ischémie résiduelle limitée. En raison d’une évolution silencieuse et sévère, il est proposé une revascularisation myocardique percutanée (tentative de désobstruction de l’IVA puis angioplastie de la marginale). La procédure est réalisée sous traitement antiplaquettaire (aspirine 75 mg/j et clopidogrel 75 mg/j avec une dose de 600 mg la veille) par voie fémorale 6F avec administration de 50 UI/kg d’héparine non fractionnée. Le cathéter choisi est une EBU 3,5 Launcher (Medtronic). Il ne sera pas possible de recanaliser l’IVA malgré l’emploi de guides de puissance croissante. Un guide BMW (Abbott) 0,014’’ est positionné dans la marginale permettant une prédilatation avec un ballon RX Sprinter™ (Medtronic) 3,0 et 30 mm à 12 atm. Une prothèse Taxus™ Liberté™ Long (Boston Scientific) 3,0 et 38 mm est implantée à 16 atm pendant 40 secondes. On note des empreintes focales sur le ballon correspondant en échographie endocoronaire (cathéter Eagle Eye™ Gold, Volcano) à des zones de mauvaise expansion de la prothèse (figure 9). Une postdilatation est réalisée avec des ballons Quantum™ Maverick (Boston Scientific) 3,0 et 12 mm, puis 3,5 et 8 mm jusqu’à 22 atm sans obtenir un aspect échographique satisfaisant bien que le résultat angiographique soit correct (figure 10). La procédure est arrêtée à ce stade avec une fermeture artérielle par un système AngioSEAL™ (Saint Jude Medical). Les suites sont simples sans élévation des marqueurs biochimiques. Ce cas illustre bien les limites de l’angiographie pour dépister les résultats sub-optimaux de nos gestes percutanés, situation loin d’être exceptionnelle et nécessitant une couverture antithrombotique optimale. Figure 8. Longue lésion irrégulière dans un segment tortueux de la marginale I. Occlusion de la circonflexe II et de l’IVA II (flèches). Figure 9. Implantation d’une endoprothèse Taxus™ Liberté™ Long 3,0 et 38 mm à 16 atm. Noter les empreintes résiduelles focales sur le ballon corres-pondant en échographie (Volcano) à une mauvaise expansion de l’endoprothèse. Figure 10. Aspect angiographique final acceptable. Résultat restant imparfait en échographie (Volcano). Pour conclure La mise à disposition d’endoprothèses très longues est intéressante mais ne va pas faire disparaître le stenting avec chevauchement, nécessaire en cas de diamètre inhomogène ou de lésion particulièrement longue (> 34 mm) où les tailles actuelles restent insuffisantes. Les cardiologues interventionnels doivent définir leurs besoins mais des contraintes technologiques peuvent limiter la longueur des endoprothèses. La multiplication des tailles va accentuer les difficultés inhérentes à la gestion d’un dépôt adapté en différents diamètres et longueurs, mais l’optimisation entre l’offre et la demande pourrait conduire à une réduction globale des coûts.