Réparation valvulaire aortique et valves bicuspides

  Figure 1. Recommandations de prise en charge chirurgicale des dystrophies aortiques à valves bicuspides.  La chirurgie réparatrice    Bien que la plupart des bicuspidies fuyantes soient accessibles à une réparation, elles sont encore majoritairement traitées par un remplacement valvulaire mécanique isolé, ou combiné au remplacement de la racine aortique avec réimplantation des artères coronaires en cas d’anévrisme associé (intervention de Bentall). Cependant, la morbi-mortalité cumulée d’une valve mécanique et du traitement anticoagulant au long cours reste importante dans cette population jeune (< 60 ans). La supériorité aujourd’hui confirmée de la réparation mitrale par rapport au remplacement prothétique a remis en avant l’intérêt de la plastie aortique.  L’échocardiographie est un élément clé de cette prise en charge chirurgicale. La coupe grand axe analyse les 4 diamètres aortiques, la coaptation valvulaire et la direction du jet de l’IA dont le caractère excentré fera suspecter un prolapsus (figure 2).    Figure 2. Analyse échographique de la valve aortique (JST : jonction sino-tubulaire, cH : Hauteur de coaptation, eH : hauteur effective).     En fonction du diamètre des sinus de Valsalva, on distingue 3 phénotypes : les anévrismes de la racine (sinus ≥ 45 mm), les anévrismes sus-coronaires (sinus < 40 mm) et les IA isolées (tous les diamètres < 40 mm). Il existe dans la majorité des cas une dilatation du diamètre de la base de l’anneau (> 25 mm). La coupe petit axe définit le type de bicuspidie en fonction du nombre de raphés et l’orientation des commissures (figure 3)(3).    Figure 3. Les différents types de bicuspidies et morphologies associées de l’anneau aortique.     Le principe de la plastie aortique est de réduire les diamètres aortiques dilatés et de réparer les lésions valvulaires, tout en préservant l’anatomie dynamique de l’aorte (figure 4). L’objectif de la réparation valvulaire est de transformer toutes les bicuspidies en bicuspidies symétriques afin d’aligner les longueurs de bords libres sur la valve non fusionnée. Les bicuspidies type 0 ou 1 (2 commissures fonctionnelles et une commissure rudimentaire) sont facilement accessibles à une réparation valvulaire. La réparation des bicuspidies type 2 (valve unicuspide, 1 seule commissure fonctionnelle) est complexe car elle nécessite la reconstruction d’une commissure en péricarde autologue (figure 3)(4).  La réparation est complétée par une resuspension de la hauteur effective des feuillets, puis elle est systématiquement protégée par une annuloplastie sous-valvulaire afin d’augmenter le surface de coaptation. En cas d’anévrisme de la racine, le remplacement des sinus de Valsalva permet de positionner les commissures à 180 degrés.   Figure 4. Approche chirurgicale standardisée de la plastie aortique en fonction des phénotypes de l’aorte ascendante.  Les résultats    Les réparations des valves bicuspides ont des résultats superposables à ceux des valves tricuspides. L’indemnité de réopération, de récidive d’IA ≥ grade 2 et la survie à 10 ans sont respectivement de 95 %, 90 % et 91 % en cas d’anévrisme de la racine aortique(4). Par ailleurs, l’indemnité de complications liée à la valve est de 91 % à 10 ans. Une dilatation de l’anneau aortique supérieure à 28 mm en préopératoire, une hauteur effective des cuspides inférieure à 9 mm en postopératoire, la reconstruction d’une cuspide avec un patch de péricarde autologue et une orientation des commissures inférieure à 160° constituent des facteurs de risque de réopération. Le phénotype de l’aorte ascendante semble également influencer les résultats. Ainsi la réparation valvulaire des valves bicuspides en cas d’IA isolée donne de moins bons résultats, avec une indemnité de réopération entre 70 et 80 % à 10 ans. Cependant, il s’agit de patients n’ayant pas reçu d’annuloplastie sous-valvulaire complète, dont la dilatation de l’anneau aortique n’a été que partiellement traitée, à l’origine d’une récidive de l’insuffisance aortique au cours du suivi.  Une seule série rapporte les résultats de l’intervention de Bentall sur 206 patients porteurs d’un anévrisme de la racine aortique à valves bicuspides (61 % de valves mécaniques), la survie à 10 ans est de 89 % à 10 ans, avec une taux d’accidents vasculaires cérébraux de 0,7 % patient/an et de complications hémorragiques de 0,5 % patient/an(6).  La plastie aortique vise à réduire la morbi-mortalité liée à la valve par rapport au remplacement valvulaire prothétique. Une approche physiologique et standardisée devrait faciliter la diffusion de ces procédures. Cependant, seule une évaluation rigoureuse des résultats à long terme permettra de définir la stratégie chirurgicale la mieux adaptée à la prise en charge de ces patients.   Références disponibles sur biblio@cardiologie-pratique.com