Les points forts de l’EuroPCR 2014

Réparation et remplacement mitral par voie transluminale À côté du MitraClip qui a une place établie dans le traitement de certaines insuffisances mitrales (IM) fonctionnelles, plusieurs dispositifs ont présenté leurs premières évaluations humaines, notamment ceux basés sur le principe d’une forme d’annuloplastie mitrale. Cette étape d’étude de faisabilité est indispensable mais ne permet pas encore d’établir quels patients peuvent bénéficier de cette approche, notamment vis-à-vis du MitraClip qui, lui, reproduit l’intervention d’Alfieri. Au-delà de cette approche plus ou moins réparatrice, le remplacement débute son évaluation humaine et n’est plus une fiction même si seulement quelques cas ont été réalisés, avec trois dispositifs différents, et présentés lors de l’EuroPCR : un des événements majeurs du congrès, non par la quantité de données présentées mais par l’avancée symbolique pour la cardiologie interventionnelle. Toujours dans le traitement interventionnel de l’insuffisance cardiaque, il faut citer l’expérience préliminaire canadienne d’un dispositif valvé interatrial qui vise à créer un shunt gauche-droit unidirectionnel pour diminuer la pression atriale gauche chez des patients en insuffisance cardiaque réfractaire.   TAVI : suivi à long terme et valve-in-valve Les résultats à 5 ans du registre du Royaume-Uni montrent que les prédicteurs de mortalité sont l’âge (bien sûr !), la fibrillation atriale, la BPCO et l’insuffisance rénale. L’Euroscore n’est pas un fort prédicteur confirmant la faiblesse de ce score chirurgical pour évaluer le devenir des patients traités par voie percutanée. Globalement, la survie au-delà de la première année est comparable à une population d’octogénaires opérés malgré le haut niveau de comorbidités de la cohorte anglaise étudiée. Le développement du TAVI comme méthode de traitement des bioprothèses dégénérées s’affirme comme une technique de choix. Elle nécessite cependant une évaluation anatomique précise et spécifique avec une attention particulière au risque d’occlusion coronaire et de mismatch. Une parade de nouvelles valves et d’évolutions des valves existantes a été présentée. Objectifs principaux : abord vasculaire plus fin, moins de fuite aortique, un placement mieux contrôlé.   La dénervation rénale : où en est-on ? Après la tempête de l’ACC montrant le même effet tensionnel de la dénervation et du cathéter inactif, une étude plus approfondie montre le rôle du nombre et de la localisation des ablations sur l’effet thérapeutique, relançant le débat autour de la formation et de l’expérience des centres investigateurs de l’étude SIMPLICITY III. Par ailleurs, un lien entre le niveau de pression systolique et l’effet thérapeutique se confirme tant dans le registre que dans l’étude randomisée. De nouvelles études seront donc nécessaires pour établir le niveau exact d’efficacité lorsque les patients sont sélectionnés et que la procédure d’ablation est complète.   La fermeture de l’auricule gauche Les résultats à long terme du registre ibérique portant sur des patients en fibrillation atriale et contre-indiqués aux anticoagulants sont encourageants puisque la réduction du risque d’AVC est plus importante la deuxième année que la première sur une population qui a un score embolique et un score hémorragique élevé. Ceci vient conforter le niveau de recommandation actuel lorsque le risque hémorragique contre-indique le traitement anticoagulant au long cours. Les aspects pratiques du bilan anatomique ont une incidence sur les résultats, eu égard à la grande variabilité de forme de l’auricule gauche.   Les stents actifs à coating biodégradable Encore plus de données sur le suivi à long terme de ce type d’endoprothèse active qui viennent confirmer les bons résultats à moyen terme des études initiales même si le bénéfice sur les stents actifs à polymère durable de dernière génération n’est pas encore établi. Une seconde génération de ce concept a montré d’excellents résultats à travers l’étude CENTURY II.   Les stents « spécialisés » Stents auto-expansibles et stents de bifurcation ont une fois de plus été présentés. Si les premiers ont certainement l’avantage d’une meilleure apposition dans certaines situations (angioplastie primaire à la phase aiguë d’IDM, coronaires dystrophiques, pontages veineux), ils peinent à montrer un bénéfice clinique. On peut penser qu’ils risquent fort de disparaître comme sont en train de le faire les seconds.   Les stents actifs biodégradables Ils ont bien sûr été l’objet de beaucoup d’attention. D’une part, l’évaluation d’une nouvelle génération à mailles plus fines a débuté ; en effet, la taille des mailles jusque-là nécessaire à l’obtention d’une bonne force radiale nuit à la facilité d’implantation. D’autre part, les aspects pratiques de sélection des patients et des lésions et de techniques d’implantation ont largement été abordés. Le rôle d’une bonne préparation de la lésion et d’une imagerie endovasculaire (le plus souvent par OCT/OFDI dont la résolution est supérieure à l’IVUS) a été rappelé. La technique de traitement des bifurcations est encore un sujet de débat. Plus généralement, la part de cet outil reste très variable d’un pays à l’autre, essentiellement en raison de larges variations en termes d’accessibilité financière des centres et/ou des patients. Les résultats de la première étude randomisée versus stent actif permanent ne sont pas encore connus.   Et la bivalirudine ? Un autre sujet polémique de l’ACC a été abordé à l’EuroPCR avec la mise en perspective des analyses de sous-groupes de l’étude EUROMAX : le bénéfice de la bivalirudine sur le ratio événements thrombotiques/hémorragiques persiste face à l’héparine avec utilisation d’anti-IIb/IIIa. Bien sûr, le débat autour de la négativité de l’étude HEAT reste toujours aussi chaud…   La thromboaspiration à la phase aiguë de l’infarctus Un autre débat technique lié aux résultats divergents des études cliniques. Plusieurs sessions ont abordé la place de cette méthode en écho de la publication de l’étude TASTE au dernier ACC. Un certain consensus se dégage pour considérer que cet outil garde une place de choix et que les limites méthodologiques de l’étude TASTE ne permettent pas de conclure définitivement en attendant les résultats de l’étude TOTAL. D’ici là, c’est essentiellement sur les aspects angiographiques que la décision d’utilisation est prise et que la synergie avec les anti-IIb/IIIa a été rappelée.