AOD dans la FA et la MTEV : le patient au cœur de la prise en charge

Résultats cliniques des AOD dans la FA : quelle dose pour quel patient ? D’après la communication de G. MONTALESCOT (Paris)   Les AOD fournissent des résultats globalement reproductibles tant sur l’efficacité que sur la sécurité d’emploi chez les patients en FA. La comparaison des études de doses pour le traitement de la maladie veineuse thromboembolique avec celles pour le traitement de la fibrillation atriale montre que le profil de risque est d’allure différente : alors que dans la maladie veineuse thromboembolique il est exponentiel avec un risque initial élevé puis plus bas, dans la fibrillation atriale il est linéaire, constant. Les études de doses avec l’edoxaban dans la fibrillation atriale ont montré que la dose quotidienne de 60 mg en une prise était plus sûre que la même dose quotidienne en deux prises (pour l’ensemble des saignements, respectivement 7,3 % contre 12,7 %). L’edoxaban 60 mg est non inférieur au traitement standard par warfarine bien contrôlée pour prévenir la survenue d’un AVC ou d’une embolie systémique. En outre, il est plus sûr que l’AVK car il est associé à un risque moindre de survenue de saignements majeurs (selon la définition ISTH). Ces résultats sont issus de l’étude pivot ENGAGE AF-TIMI 48 avec l’edoxaban dans la fibrillation atriale. Chez les patients à risque accru de saignement et qui ont reçu une dose réduite de 30 mg d’edoxaban, l’efficacité s’est maintenue et la tolérance a été meilleure que celle de la warfarine bien contrôlée. Globalement, l’edoxaban a un bénéfice clinique net supérieur à la warfarine en diminuant le risque hémorragique, en particulier chez le sujet âgé et chez celui qui est concomitamment traité par aspirine.   Embolie pulmonaire : stratification du risque du patient et place des AOD D’après la communication de G. MEYER (Paris)   La stratification du risque associé à l’embolie pulmonaire repose sur l’association des données cliniques, morphologiques et de celles procurées par les biomarqueurs cardiaques. Les données cliniques peuvent être intégrées dans un index simplifié de sévérité de l’embolie pulmonaire (sPESI) élaboré à partir de seulement 6 items : âge > 80 ans, cancer, maladie cardio-pulmonaire, pression artérielle systolique < 100 mmHg, fréquence cardiaque > 110 bpm et SpO2 < 90 %. Si l’index est nul, le patient est à bas risque (2,1 % de risque de décès à 30 jours) et s’il est ≥ 1, le patient est à haut risque (14,0 % de risque de décès à 30 jours). En l’absence de choc, la présence d’une dysfonction cardiaque droite et de signes d’ischémie myocardique (augmentation de la troponine) sont aussi associés à une augmentation de risque : ce risque est intermédiaire si seulement l’un de ces deux critères est présent. In fine, la stratification du risque d’une embolie pulmonaire peut être distinguée en 4 groupes (avec une prise en charge spécifique pour chacun) : - risque faible : pas de choc et sPESI = 0 (sortie de l’hôpital rapide envisageable, voire prise en charge à domicile si réalisable en sécurité) ; - risque intermédiaire faible : pas de choc, sPESI > 0 et taille du VD normale ou VD dilaté mais BNP ou troponine normaux (anticoagulation et hospitalisation) ; - risque intermédiaire fort : pas de choc, sPESI > 0, VD dilaté et BNP ou troponine élevé(s) (anticoagulation, surveillance monitorée et traitement de reperfusion à considérer) ; - risque élevé : hypotension ou choc (reperfusion primaire). Dans le groupe de malades à risque intermédiaire, les premiers résultats disponibles avec l’edoxaban (analyse ancillaire de l’étude HOKUSAI-VTE, ESC 2014) suggèrent qu’un traitement par HBPM suivi par un AOD pourrait être plus efficace que l’association HBPM-AVK.   Dialogue patient–médecin : mieux se comprendre pour une meilleure prise en charge ! D’après la communication de É. ALIOT (Nancy)   Le registre international AF AWARE (Aliot, 2014) avait pour objectif d’évaluer la compréhension, la perception et les attitudes des médecins et des patients face à la fibrillation atriale et d’en mesurer les répercussions sur la morbidité-mortalité. Les résultats clés de ce registre sont les suivants : • le niveau d’information des patients ne semble pas être suffisant pour bien différencier tous les risques associés à la fibrillation atriale. Cette donnée est en conformité avec celle de la littérature : contrairement au SCA ou à l’AVC, les patients n’ont jamais entendu parler de la FA avant le diagnostic et après ce diagnostic, même à distance, les patients n’ont qu’une connaissance faible de tout ce qui concerne la FA. Un patient en FA sur deux ne connaît pas ou ne comprend pas les raisons de la prescription de leur traitement anticoagulant. À juste titre, les patients redoutent plus l’AVC qu’une hémorragie sévère, alors que les médecins redoutent plus le risque hémorragique que l’AVC ; • les médecins sous-estiment le niveau d’information fourni au patient et la capacité de celui-ci à expliquer sa pathologie ; • la fibrillation atriale est considérée par les cardiologues comme l’une des conditions les plus exigeantes et les plus difficiles à prendre en charge ; • seulement 37 % des patients sont orientés vers des sources d’information fiables sur la fibrillation atriale ; • les cardiologues surestiment l’utilisation d’internet par leur patient comme une source d’information tandis qu’ils sous-estiment fortement l’influence des médecins généralistes ; • à la fois les médecins et les patients considèrent que la fibrillation atriale et ses conséquences ont un impact important sur la vie du patient au quotidien. En pratique, une plus grande implication du patient doit être recherchée par exemple en évaluant ses connaissances via un questionnaire juste avant d’entrer en consultation, en utilisant les supports éducatifs à notre disposition et en incitant leurs patients à préparer des questions pour la prochaine consultation.   D’après un symposium organisé par Daiichi Sankyo, sous la présidence de G. MONTALESCOT (Paris) et G. MEYER (Paris), avec la participation de E. ALIOT (Nancy)