Efficacité et sécurité d’emploi des AOD à doses réduites en vie réelle

Figure 1. Utilisation des AOD dans la pratique clinique danoise. L’efficacité et la sécurité d’emploi des faibles doses d’AOD, à savoir apixaban 2,5 mg x 2/j, dabigatran 110 mg x 2/j et rivaroxaban 15 mg/j ont a été comparées à celles de la warfarine en utilisant les registres nationaux d’une conception remarquable dans les pays scandinaves. Cette étude observationnelle danoise a analysé les données individuelles des patients en FA à partir de 3 registres nationaux. • Les critères d’éligibilité des patients se résumaient à des patients en FA, n’ayant pas reçu d’AVK auparavant, et chez lesquels était débuté un traitement par un AOD ou un AVK entre août 2011 et février 2016. Ont été considérés les événements ischémiques (AVC ou embolies systémiques) et les événements hémorragiques nécessitant une hospitalisation (quel que soit le territoire anatomique concerné), avec un temps d’exposition aux traitements évalué par une régression de Cox. Plus de 55 000 patients ont été retenus. On constate sur l’ensemble de la cohorte au cours du suivi une tendance (HR : 1,18 ; IC95 % : 0,95-1,47) à un taux d’événements ischémiques (AVC principalement) plus élevé sous apixaban 2,5 mg x 2/j versus warfarine (respectivement 4,7 % et 3,7 %), alors que les taux sont équivalents sous dabigatran 110 mg x 2/j (HR : 0,89 ; IC : 0,77-1,02), rivaroxaban 15 mg/j (HR : 0,89 ; IC : 0,68-1,15) et significativement non différents versus AVK (respectivement 3,3 %, 3,5 % et 3,7 %) (figure 2). Concernant les événements hémorragiques nécessitant une hospitalisation, le dabigatran 110 mg x 2/j a provoqué significativement moins d’hémorragies que la warfarine (HR : 0,80 ; IC : 0,70-0,91), alors que l’apixaban et le rivaroxaban font jeu égal avec l’AVK de référence (HR : 0,97 ; IC : 0,75-1,27 et HR : 1,06 ; IC : 0,87-1,28 pour l’apixaban et le rivaroxaban respectivement versus AVK) (figure 3). Figure 2. Événements ischémiques (AVC/ischémies périphériques). Figure 3. Événements hémorragiques. Une analyse s’est intéressée aux patients âgés de plus de 80 ans ou présentant une insuffisance rénale, soit 22 658 patients inclus dans l’étude. Ces patients semblent tirer bénéfice de la faible dose de rivaroxaban (15 mg) avec une réduction significative des événements ischémiques majeurs (HR : 0,63 ; IC : 0,47-0,85) versus warfarine associé à un taux d’hémorragies similaire à celui de la warfarine (HR : 1 ; IC : 0,81- 1,23) (figure 4). Figure 4. Événements chez les patients de > 80 ans et/ou avec insuffisance rénale. Les points forts de ce registre sont qu’il repose sur une cohorte de plus de 55 000 patients, avec une méthode statistique qui tient compte de la durée d’exposition et des différences concernant les caractéristiques des patients à l’inclusion, avec un suivi assez long. Les limites sont inhérentes à la nature des registres avec la possibilité de facteurs confondants, de biais de sélection des patients, l’absence de données sur le TTR (Time To Range, c’est-à-dire le temps passé avec un INR entre 2 et 3 pour les patients sous warfarine) et l’absence de mesure individuelle du DFG (débit de filtration glomérulaire). Conclusion Dans ce registre de plus de 55 000 patients chez lesquels a été mis en route un traitement par AOD entre 2011 et 2016, les auteurs observent, comparativement au traitement AVK de référence, que : - une tendance forte à un surcroit d’événements ischémiques (AVC ou embolies périphériques) chez les patients traités par apixaban 2,5 mg x 2, contrastant avec une tendance à la réduction des AVC chez les patients traités par rivaroxaban 15 mg/j ou dabigatran 110 mg/j ; - les taux d’hémorragies nécessitant une hospitalisation sont similaires pour l’apixaban 2,5 mg x 2/j et le rivaroxaban 15 mg/j, et significativement réduits sous dabigatran 110 mg x 2/j ; - chez les patients âgés de plus de 80 ans ou ayant une insuffisance rénale, le rivaroxaban à la faible dose 15 mg/j permet une réduction significative des événements ischémiques versus la warfarine, avec un taux d’hémorragie superposable. Ce registre nous procure des données de vie réelle très utiles pour choisir un AOD et sa dose en fonction des profils-patients. Il est donc important de prescrire les pleines doses des AOD utilisées dans les essais randomisés et de réserver les faibles doses aux patients présentant les critères d’adaptation de dose en respectant les RCP des produits. D’après PB Nielsen. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin Kantagonist oral anticoagulants and warfarin: a propensity weighted nationwide cohort study of atrial fibrillation patients. PB Nielsen et al. Aalborg Thrombosis Research Unit.