Durée optimale de séjour en USIC après un infarctus

La crainte permanente des médecins en USIC est la survenue d’une mort subite, bien évidemment par trouble du rythme ventriculaire. De nouveaux challenges apparaîtront probablement dans le futur, comme c’est le cas aux États-Unis, ou les réadmissions précoces sont devenues un indicateur de mauvaise prise en charge (reduce readmission or pay). Le délai de sortie en USIC ne tient pas compte que de la pathologie, mais aussi bien évidemment de la typologie du patient — les personnes âgées ou les personnes en difficultés sociales ne peuvent pas sortir aussi rapidement que les autres, et notamment le samedi ou le dimanche. Les recommandations américaines sont relativement floues sur la durée d’hospitalisation après une angioplastie primaire pour infarctus ; elles considèrent qu’environ 72 heures sont nécessaires chez les patients à bas risque. La Société européenne de cardiologie est plus précise, en considérant qu’un patient qui a un succès de reperfusion doit être gardé en USIC au moins 24 heures et doit rester en hospitalisation classique au moins 24 à 48 heures, ce qui ferait un séjour minimum de 48 heures à 3 jours en tout. Bien évidemment, une réhabilitation et/ou un suivi adéquat doivent être organisés. Effectivement, quand on regarde le délai de survenue des complications en USIC, on se rend compte que la plupart d’entre elles interviennent dans les 48 premières heures, notamment les décès, les troubles du rythme ventriculaire, l’apparition de signes d’insuffisance cardiaque ou les AVC. Une équipe du Nord de l’Europe a essayé d’analyser quels étaient les facteurs prédictifs d’événements chez ces patients et ont créé un score qui se nomme le score de Zwolle, uniquement applicable à l’angioplastie primaire. Ce score de Zwolle est décrit dans le tableau ci-dessous. Les patients ayant un score de Zwolle ≤ 3 peuvent, a priori, sortir dans les 48 heures suivant la reperfusion. Il faut probablement rajouter à ce score de Zwolle trois catégories de patients, pour lesquels il faut se méfier d’une sortie trop précoce : les patients fébriles, les patients qui ont une effusion péricardique et les patients avec une insuffisance rénale. Le score de Zwolle a été testé dans la « vraie vie » par une équipe canadienne qui montre qu’effectivement les patients avec un score < 3 ont un bon pronostic et peuvent sortir tôt. Sur le plan de la mobilisation, les recommandations européennes suggèrent qu’elle peut être effectuée au premier jour sous la forme d’une mise en position assise au lit avec un début de déambulation. Certains centres non pourvus de cardiologie interventionnelle peuvent être amenés à transférer des patients en urgence. Une équipe espagnole a étudié la possibilité d’un retour précoce dans le centre initial selon le schéma suivant : les patients ont été transportés en ambulance médicalisée jusqu’au centre d’angioplastie, l’angioplastie primaire a été réalisée, les patients restaient en moyenne 8 heures (3 à 15 heures) dans les suites de l’angioplastie coronaire et retournaient en ambulance médicalisée dans leur centre initial. Cette étude montre qu’une telle stratégie est parfaitement réalisable avec sécurité. Enfin, en ce qui concerne l’angor instable, les recommandations européennes considèrent qu’un angor instable sans élévation de la troponine n’a pas besoin de monitorage de rythme, que le syndrome coronarien aigu à bas risque doit bénéficier d’au moins 24 heures d’USIC et le haut risque de plus de 24 heures. En pratique Sur le plan strictement cardiologique, 24 heures de monitorage scope reste incontournable, la durée subséquente étant variable selon le type de patients. Le score de Zwolle peut être utilisé pour sélectionner les patients à bas risque qui peuvent sortir d’USIC à 24 heures pour être soit en télémétrie, soit en lit, et sortir dans les 48 à 72 heures. Bien évidemment, un grand nombre de patients ne satisfait pas cela, soit pour des raisons purement cardiologiques, soit pour des raisons d’environnement.