SCA : comment prendre en charge les lipides ?

En pratique, ces recommandations ne sont toutefois pas suffisamment appliquées, comme le montrent les données du registre FAST-MI : à la sortie de l’hôpital, 16 % des patients ne reçoivent pas de statine (13 % n’en ont jamais reçu, 3 % ont arrêté) ; à 1 an, 17 % ne prennent pas de statine (10 % des patients sortis avec une prescription de statine ont arrêté le traitement). Moins de la moitié des traitements par statine sont à fortes doses, lesquelles sont principalement prescrites chez les patients ayant un taux élevé de LDL-C à l’admission. Il s’ensuit que l’objectif de LDL-C n’est atteint que chez un tiers des patients en post-SCA. Pourtant, le bénéfice des statines à fortes doses sur les événements cardiovasculaires majeurs a été bien démontré dans le SCA ; il est directement lié à l’ampleur de la réduction du LDL-C. Il est important d’utiliser une statine puissante et de vérifier que la valeur cible de LDL-C a été atteinte sous traitement. En effet, la réponse individuelle aux statines est variable. La valeur cible de 0,7 g/l est basée sur les résultats des essais randomisés ayant comparé les traitements à forte dose versus faible dose. De plus, les études ayant évalué la progression de l’athérome ont montré qu’en deçà de cette valeur de LDL-C, la plaque ne progresse plus. La validité de cette stratégie de réduction du LDL-C est attestée par les résultats de l’étude IMPROVE-IT dans laquelle l’ajout d’ézétimibe à une statine à dose maximale tolérée a permis de réduire de 6 % les événements cardiovasculaires, sans effet indésirable ni signal de risque, en abaissant à 0,55 g/l le LDL-C (versus 0,69 g/l). Enfin, la survenue d’un SCA doit toujours soulever l’hypothèse d’une hypercholestérolémie familiale devant un bilan lipidique suspect. Cette maladie génétique très fréquente (1/300 naissances) est insuffisamment diagnostiquée et encore moins dépistée en France. En identifiant un cas familial il est possible de dépister d’autres cas parmi les apparentés et ainsi de réduire le risque cardiovasculaire en débutant le traitement précocement. Un consensus français pour l’application des recommandations Un groupe de cardiologues et lipidologues français a rédigé un consensus sur la prise en charge lipidique à la phase aiguë du SCA et à la sortie de l’hôpital(1). Un algorithme est proposé pour adapter et optimiser le traitement hypolipémiant en fonction du bilan lipidique à l’admission (LDL < 0,7 g/l ou LDL 0,7-1 g/l ou LDL > 1 g/l) et du traitement avant l’hospitalisation (pas de traitement par statine ; dose de statine < dose maximale tolérée ; statine à dose maximale tolérée). Un deuxième algorithme permet d’adapter le traitement lors du suivi selon le taux de LDL-C atteint sous traitement. L’arrêt du traitement par statine pose la question de la tolérance musculaire, d’autant plus crédible qu’elle survient dans les premières semaines de l’initiation du traitement mais souvent passagère. Un algorithme a été proposé pour guider la prise en charge dans cette situation qui ne doit pas conduire à un abandon définitif, responsable d’une perte de chance pour le patient. Le suivi post-SCA doit suivre trois objectifs : - évaluer l’efficacité du traitement sur la base de l’atteinte de l’objectif de LDL-C. Si nécessaire, on prescrira un traitement associant statine et ézétimibe en sachant que l’obtention d’un LDL-C à 0,55 g/l donne de meilleurs résultats qu’un LDL-C à 0,69 g/l ; - évaluer la tolérance du traitement par statine : en cas d’élévation des créatine kinases, il est conseillé d’interrompre le traitement temporairement et de le réintroduire ultérieurement pour déterminer la dose maximale tolérée ; - observance : la persistance sous traitement en prévention secondaire est souvent mauvaise ; en cas d’arrêt, il faut estimer le risque individuel du patient et l’informer des bénéfices attendus. Figure. D’après F. Schiele, symposium MSD : « LDL-cholestérol : ne rien céder »