Parcours d’un patient traité par TAVI

La réduction de la durée du séjour hospitalier et un retour précoce à domicile reflètent l’optimisation de prise en charge des patients traités par TAVI et doivent être considérés aujourd’hui comme des indicateurs majeurs de la qualité des soins(2). L’analyse des registres France 2 et France TAVI rapporte une diminution significative de la mortalité globale précoce et à 30 jours entre 2010 et 2015 (8,1 % vs 4,4 % et 10,1 % vs 5,4 % respectivement ; p < 0,001) associée à une réduction concomitante de la durée d’hospitalisation (9 vs 6,8 j ; p < 0,001) (figure 1). À la question posée il y a 10 ans « comment réalise-t-on une procédure de TAVI », a succédé aujourd’hui la question « comment gère-t-on au mieux les patients avant et après TAVI ». Figure 1. État des lieux du TAVI en France. Auffret V et al. J Am Coll Cardiol 2017 ; 70 : 42-55. Définir le parcours de soins des patients en amont de la procédure La perspective d’une sortie précoce doit être envisagée en amont de la procédure lors de la réunion de la Heart-Team ou de la consultation pré-TAVI, lorsque sont réunis les éléments du bilan. L’abord fémoral et l’anesthésie locale sont les premiers éléments à prendre en considération pour identifier les patients candidats à une sortie précoce. Il faut ensuite prendre en compte les comorbidités, le contexte socio-économique et l’autonomie du patient(3). L’objectif est de faire en sorte que le patient retrouve au plus vite une autonomie fonctionnelle identique à celle qu’il avait avant la procédure. La communication avec l’entourage du patient, qui doit être informé du projet de parcours de soins, est un élément déterminant dans la perspective d’une sortie précoce. Idéalement, l’organisation en amont et en aval de la procédure doit être confiée à un coordonnateur (médecin, infirmière) qui assure la mise en place du parcours de soins le plus approprié. L’avènement des approches minimalistes En l’espace de 5 ans (de 2010 à 2015), l’abord fémoral percutané s’est généralisé, les procédures sous anesthésie locale sont devenues majoritaires, et le contrôle échographique per-procédure est devenu l’exception(2). Les procédures réalisées par voie fémorale sous anesthésie locale sont associées à un risque réduit de mortalité intrahospitalière et à 30 jours comparées aux procédures réalisées sous anesthésie générale (2,4 % vs 1,5 % p = 0,01 et 4 % vs 2,3 % p < 0,01)(4). Cette approche minimaliste a conduit à réduire de façon très spectaculaire la durée de séjour des patients après TAVI. La proportion des patients ayant bénéficié d’une prise en charge hospitalière raccourcie (< 72 h) est passée de 19 % en 2010 à 53 % en 2013 avec un taux de décès ou de complications à 30 jours de l’ordre de 3 à 5 %(5,6). On considère aujourd’hui que près de 80 % des patients candidats à une procédure de TAVI conduite par voie fémorale sont susceptibles de bénéficier d’une sortie précoce, pour certains le lendemain de l’intervention. La survenue d’une complication périprocédurale justifie le plus souvent une durée d’hospitalisation prolongée. Les complications neurologiques, vasculaires, hémorragiques (en particulier quand elles justifient un recours transfusionnel), la survenue au décours de la procédure de troubles conductifs de haut degré ou d’une insuffisance rénale aiguë constituent des facteurs pronostiques péjoratifs qui vont justifier une surveillance hospitalière prolongée(5-7) (tableau). À l’inverse, l’utilisation d’une valve montée sur ballon, ou la présence d’un stimulateur cardiaque implanté en amont de la procédure sont des éléments susceptibles de favoriser un retour à domicile rapide(3,8). Sortie précoce : quel impact pronostique ? L’impact pronostique d’une hospitalisation courte après une procédure de TAVI minimaliste a récemment été évalué dans une métaanalyse(9). Seule la survenue de troubles conductifs nécessitant l’implantation d’un pacemaker est en faveur d’une hospitalisation prolongée (OR = 1,57 [1-2,46]). Le taux de réadmission à 30 jours est quant à lui significativement plus faible dans le groupe de patients sortis précocement (OR = 0,63 [0,41- 0,98]). Il n’y a pas de différences significatives entre les 2 groupes (sortie précoce vs tardive) en termes de mortalité à 30 jours ou de nécessité d’implantation de stimulateur cardiaque à distance de la procédure. Schéma standardisé de prise en charge : informer l’entourage Il convient d’identifier en amont de la procédure lors de la réunion de la Heart Team les patients éligibles à une sortie précoce après TAVI, c’est-à-dire ceux pour lesquels une approche minimaliste est envisageable. Idéalement il paraît souhaitable de confier l’organisation du parcours de soins de ces patients à un(e) coordinateur(trice), qui s’assure de l’absence de comorbidités lourdes ou d’obstacles socio-économiques à partir de critères standardisés et informe le patient et son entourage(7,10). La figure 2 résume les différents facteurs per- et post-procéduraux à prendre en considération afin de valider un retour à domicile des patients sans risques, dans les 48 à 72 heures suivant la procédure de TAVI. Figure 2. Démarche de la procédure. Le candidat idéal à une sortie précoce doit combiner une procédure réalisée par voie fémorale sous anesthésie locale, l’absence de complications vasculaires, neurologiques, hémorragiques et rénales, l’absence de troubles conductifs périprocéduraux et un contexte psychosocial compatible avec une récupération fonctionnelle optimale. En pratique La mortalité précoce et tardive liée aux procédures de TAVI a diminué environ de moitié entre 2010 et 2015 grâce, notamment, à l’amélioration des techniques et à la standardisation des prises en charge. Certains patients identifiés en amont de la procédure peuvent bénéficier d’une sortie à domicile précoce (< 72 heures) à l’issue d’une TAVI minimaliste (voie fémorale, anesthésie locale, pas de complications péri-opératoires) sans engendrer de sur-risque en termes de mortalité globale ou de réhospitalisations tardives notamment pour troubles conductifs. Les opérateurs doivent être sensibilisés aux facteurs procéduraux modifiables tels que les abords vasculaires et la néphroprotection afin d’augmenter la population de patients pouvant bénéficier de ce parcours de soins simplifié.