Nouvelles stratégies dans l’HTA : la barostimulation

• Les différentes cibles thérapeutiques dans l’HTA Malgré les nombreuses classes pharmacologiques mises à disposition dans le traitement de l’HTA, le contrôle des chiffres de pression artérielle est insuffisant avec des données épidémiologiques récentes françaises démontrant qu’environ 1 patient sur 2 ne serait pas à la cible recommandée. Les éléments de ce mauvais contrôle de l’HTA sont probablement nombreux parmi lesquels on pourrait dénombrer : l’inertie thérapeutique des médecins, la mauvaise observance des patients parfois en lien avec les effets secondaires de certains antihypertenseurs et enfin le blocage insuffisant de certains systèmes de régulation de la pression artérielle. Le blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone est disponible à différents points de régulations (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes de l’angiotensine II et antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes). La volémie absolue ou relative peut être contrôlée en favorisant la natriurèse (diurétiques thiazidiques) et la vasodilatation artériolaire (inhibiteurs calciques). Le système nerveux autonome est finalement le parent pauvre avec des traitements pharmacologiques souvent moins efficaces en termes de baisse de pression artérielle et de réduction des événements cardiovasculaires (bêtabloquants, alphabloquants et antihypertenseurs centraux). Le blocage insuffisant du système nerveux autonome a conduit à l’émergence des traitements interventionnels de l’HTA : la dénervation des artères rénales et la stimulation des barorécepteurs carotidiens. La figure 1 résume les différentes cibles du système nerveux autonome. Il faut souligner que seule la stimulation des barorécepteurs carotidiens agit sur les afférences du système nerveux autonome et que la dénervation des artères rénales produit un effet potentiellement irréversible au niveau des nerfs autonomes cheminant dans la paroi des artères rénales. • Une meilleure compréhension du système nerveux autonome Le système nerveux autonome a été considéré jusqu’au début des années 2000 comme un système de régulation de la pression artérielle uniquement à court terme ayant permis l’émergence de la vie terrestre avec les contraintes de la station debout qui nécessitait la régulation fine et immédiate de la perfusion cérébrale adéquate. Les données physiologiques plus récentes dans les modèles canins par l’équipe de Lohmeier ont permis de mieux comprendre les effets de l’arc baroréflexe sur le moyen et le long terme de la régulation de la pression artérielle(1). La dénervation sino-aortique des animaux entraînait une tachycardie sinusale et une élévation de la pression artérielle qui restait significative plus de 3 semaines après l’intervention chirurgicale. À l’inverse, la stimulation des barorécepteurs carotidiens entraînait une bradycardie et une baisse de la pression artérielle significatives qui se maintenaient au-delà de 3 semaines. Le blocage du système nerveux autonome était bien confirmé dans ce second groupe par la baisse des catécholamines plasmatiques et de leur spillover. D’autres études provenant de la même équipe ont démontré que l’effet du blocage du système nerveux autonome par la barostimulation se maintenait malgré l’injection d’aldostérone ou d’angiotensine II. Enfin dans des modèles animaux de néphrectomie des 5/6 entraînant une maladie rénale chronique, la barostimulation des récepteurs carotidiens permettait de restaurer une natriurèse de pression efficace. L’ensemble de ces données ont fait émerger le concept que le système nerveux autonome agissait également sur le contrôle de la pression artérielle au long cours via des interactions avec le système rénineangiotensine- aldostérone et les reins (baroréflexe rénal). • Premières implantations chez l’homme Ces données expérimentales encourageantes ont permis le développement des premiers systèmes de barostimulation des récepteurs carotidiens en vue d’une implantation chez l’homme. La première génération était le système Rheos™ (CVRx) avec lequel ont été réalisés les premières implantations en 2006, puis les premiers essais cliniques en 2011(2,3). L’implantation doit être réalisée sous anesthésie générale avec un protocole particulier respectant, en termes de médicaments anesthésiques, le système nerveux autonome du patient. La zone d’intérêt est préalablement repérée en échographie pour localiser la bifurcation carotidienne puis abordée par le chirurgien jusqu’à localiser le glomus carotidien (figure 3). L’électrode de stimulation est ensuite déplacée jusqu’à trouver la zone produisant la baisse de pression artérielle la plus marquée. Elle est alors suturée à la surface de l’artère et connectée à la batterie localisée en prépectoral par un câble tunnelisé sous la peau. Le dispositif est activé après une phase de cicatrisation d’une quinzaine de jours, son réglage se faisant par télémétrie. Les paramètres réglés sont la fréquence de l’impulsion, son amplitude et sa durée. Actuellement, la stimulation est permanente, mais elle peut être réglée de façon cyclique. Elle est non perçue par le patient sauf dans le cas d’une stimulation trop importante qui peut faire apparaître une gêne à la déglutition (afférences communes avec le nerf glossopharyngien). Le premier grand essai clinique s’est adressé à l’HTA résistante. Il s’agissait d’un essai contrôlé en double aveugle puisque les deux groupes (stimulation actif et comparateur) avaient tous les deux un dispositif implanté avec des électrodes carotidiennes bilatérales. Dans le groupe stimulé, l’activation du dispositif était immédiate (après la phase de cicatrisation) alors que dans l’autre groupe, la stimulation n’intervenait qu’après une période de 6 mois. Il était ainsi possible de déterminer l’effet propre de la stimulation indépendamment de l’effet placebo du dispositif par l’analyse des résultats de pression artérielle à 6 mois puis de déterminer le maintien de ces résultats à 1 an. Les critères de jugement dans ce travail étaient complexes alliant des critères d’efficacité et de sécurité qui n’ont pas tous été remplis. La comparaison des pressions atteintes à 6 mois dans les deux groupes montrait un bénéfice modeste de l’ordre de 7 mmHg sur la pression artérielle systolique clinique, qui n’atteignait toutefois pas la signification statistique (p = 0,08). Avec ce dispositif initial nécessitant une implantation bilatérale d’électrodes larges, il existait un taux de complications (25 %) notamment nerveuses non négligeable, bien que majoritairement réversibles. Malgré l’intérêt potentiel de la technique, elle apparaissait peu diffusable dans la routine clinique. Les résultats à plus long terme ont été présentés pour les patients répondeurs (représentant 76 % des patients implantés) et chez qui se posait la question du remplacement des batteries. Il n’a pas été noté d’épuisement de l’effet dans ce groupe particulier, sélectionné par une bonne évolution de la pression artérielle initiale. • Le dispositif de seconde génération Plus récemment a été développé un système plus simple d’implantation, le système Neo™ (CVRx). Les évolutions se situent principalement dans 3 domaines : 1) miniaturisation de l’électrode de stimulation ; 2) stimulation unilatérale (habituellement la carotide droite) ; 3) réduction de la taille de la batterie (figures 2 et 3). Les données disponibles avec cette deuxième génération sont des études de cohorte sans groupe contrôle démontrant une baisse de pression artérielle similaire au système Rheos™ avec une diminution importante des complications passant de 25 % à 10 %. La longévité de la batterie a également été amél iorée (médiane > 2 ans vs 1 an pour Rheos™). Actuellement, une étude randomisée française multicentrique de type PROBE est en cours dans l’HTA résistante à une quadrithérapie antihypertensive incluant un diurétique et de la spironolactone. Il s’agit d’ESTIM-rHTN qui compare un groupe contrôle (traitement pharmacologique seul) à un groupe expérimental (traitement pharmacologique + stimulation des barorécepteurs carotidiens avec titration progressive de l’intensité). L’efficacité en termes de baisse de pression artérielle sera mesurée à 6 mois puis à 1 an sur des données de mesures ambulatoires de la pression artérielle permettant de procurer des données plus fiables (mesures cliniques pour les études précédentes). Les résultats seront également analysés sous l’angle médico-économique et celui de la sécurité du dispositif.