Actualités de la cardiologie interventionnelle

Utilisation de l’édoxaban après implantation d’un TAVI L'étude ENVISAGE-TAVI AF a évalué l’édoxaban, un anticoagulant oral direct (AOD), par rapport aux AVK chez les patients en FA dans le post-TAVI. Les patients ont tous bénéficié d’un TAVI avec succès et étaient ou sont en fibrillation atriale au moment de la randomisation entre édoxaban et AVK. Le critère primaire d’efficacité comprenait les décès toute cause, IDM, AVC ou embolies systémiques, les thromboses de valve ou les saignements majeurs. Le critère de sécurité comprenait les saignements majeurs. Un total de 1 426 patients a été inclus (713 dans chaque groupe). L’âge moyen des patients est de 82 ans avec une petite majorité d’hommes. Pratiquement tous les patients étaient en FA avant le TAVI. Le critère primaire d’efficacité est survenu chez 17,3 versus 16,5 pour 100 personnesannées (p non inf = 0,01). Les taux de saignements majeurs étaient de 9,7 et 7,0 pour 100 personnes-années dans les mêmes groupes (p non inf = 0,93). La différence de saignements entre les groupes étant principalement liée à un excès de saignements gastro-intestinaux sous édoxaban. Cette étude montre que chez les patients en FA bénéficiant d’une procédure de TAVI, une anticoagulation par édoxaban est non inférieure à une anticoagulation par AVK dans la prévention des événements ischémiques. L’edoxaban est par contre associé à un excès de saignements majeur, principalement gastro-intestinaux malgré les inhibiteurs de la pompe à protons, par rapport aux AVK. Van Mieghen NM et al. N Eng J Med 2021 ; 385 (23) : 2150-60. Risque de myopéricardite ou myocardite après vaccination contre le SARS-CoV-2 Cette étude de cohorte de population danoise a inclus près de 5 millions de personnes, âgées de 12 ans et plus qui ont été suivies entre octobre 2020 et octobre 2021. Le diagnostic de myocardite ou de myopéricardite était posé durant une hospitalisation de plus de 24 heures, et une élévation des taux de troponine. Les périodes avant et après vaccination étaient comparées (suivi 28 jours). Deux cent soixanteneuf participants ont développé une myocardite ou une myopéricardite, dont 108 (40 %) avaient entre 12 et 39 ans et 196 (76 %) étaient des hommes. Parmi les 3 482 295 personnes vaccinées par BNT162b2 (Pfizer), 48 ont développé une myopéricardite ou une myocardite (1,4 pour 100 000 personnes vaccinées). Le risque relatif pour les femmes et pour les hommes – 1,3 vs 1,5 pour 100 000 personnes vaccinées et pour les personnes âgées de 12 à 39 ans (1,6 pour 100.000 personnes vaccinées) – est statistiquement significativement plus élevé que chez les personnes non vaccinées mais uniquement chez les femmes. Parmi les 498 814 personnes vaccinées avec mRNA-1273 (Moderna), 21 ont développé une myocardite ou une myopéricardite dans les 28 jours suivant la vaccination (4,2 pour 100 000 personnes vaccinées). Le risque semble plus haut pour les hommes que pour les femmes (2,0 vs 6,3 pour 100 000 personnes vaccinées) et pour les personnes entre 12 et 39 ans (5,7 pour 100 000 personnes vaccinées). Par rapport à la population non vaccinée, ce risque est significativement plus élevé chez les 12-39 ans. L’ensemble des myocardites et myopéricardites rapportées ont évolué favorablement. La vaccination SARS-CoV-2 est associée à un surrisque de myocardite et de myopéricardite principalement chez les femmes vaccinées par BNT162b2 (Pfizer) et chez les personnes âgées de 12 à 39 ans vaccinées par mRNA-1273 (Moderna). Le risque de myocardite et de myopéricardite est 3 à 4 fois plus important avec le vaccin mRNA-1273 (Moderna) qu’avec le BNT162b2 (Pfizer). Husby A et al. BMJ 2021 ; doi : 10.1136/ bmj-2021-068665. Alirocumab après syndrome coronaire aigu Le bénéfice des statines chez les patients insuffisants cardiaques n’est pas documenté. Ce travail s’est intéressé aux patients insuffisants cardiaques de l’étude ODISSEY OUTCOMES qui comparait l’alirocumab, inhibiteur de PCSK9, à un placebo au décours d’un syndrome coronaire aigu (SCA). Parmi les 18 924 patients avec un SCA récent et traités par statines (dose maximale tolérée), les MACE ont été comparés rétrospectivement chez les patients avec et sans insuffisance cardiaque. Au total, 2 815 (15 %) patients avaient de l’insuffisance cardiaque. L’alirocumab a réduit le taux de cholestérol-LDL et de lipoprotéine Lp(a) de façon similaire dans les deux groupes de patients. Dans la population générale, l’alirocumab a réduit le risque de MACE de 15 % (p = 0,0001). Cet effet bénéfique ne se retrouve pas chez les patients insuffisants cardiaques (RR : 1,17 ; IC 95 % : 0,97- 1,40 ; p interaction = 0,0001). L’alirocumab ne réduit pas non plus les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les patients avec insuffisance cardiaque, ne bénéficient pas des anti-PCSK9 après un syndrome coronaire aigu. White HD et al. Eur Heart J 2021 ; doi: 10.1093/eurheartj/ehab804. Première utilisation chez l’homme du système NeVa™ chez les patients avec SCA Le système NeVa™ (Vesalio) est destiné à être utilisé dans le syndrome coronaire aigu SCA avec de volumineuses thromboses coronaires. Ce travail est l’évaluation de cette nouvelle technique destinée à retirer le thrombus présent dans les coronaires des patients souffrant d’un syndrome coronaire aigu. Soixante et un patients avec SCA et un large thrombus intracoronaire, ont été traités par le système NeVa™ (associé à une thromboaspiration pour les 51 derniers patients) avant prise en charge classique. Un spasme coronaire a été observé chez 14 (23 %) patients ainsi qu’une embolisation distale (un patient). Un flux TIMI < 3 a été observé chez 68 % des patients avant et 10 % après l’utilisation du cathéter (p < 0,001). Un blush < 2 a été observé chez 65 % des patients avant et 28 % après utilisation. Ce nouveau système de thromboaspiration semble sûr et associé à de bons niveaux de recanalisation et d’extraction de thrombus. Spirito A et al. EuroInterv 2021 ; doi: 10.4244/EIJ-D-21-00741. L’angioplastie guidée par FFR est-elle supérieure à la chirurgie chez les patients pluritronculaires ? La revascularisation chirurgicale est bénéfique pour les patients tritronculaires mais l’impact d’une angioplastie guidée par FFR n’est cependant pas clairement connu. Dans cet essai de non-infériorité, 1 500 patients tritronculaires (sans atteinte du tronc commun) ont été randomisés entre chirurgie et angioplastie guidée par FFR. Les patients du groupe angioplastie ont reçu 3,7 stents au zotarolimus et ceux du groupe chirurgie ont eu 3,4 pontages en moyenne. Le critère primaire d’efficacité, la survenue d’un MACCE à 1 an (décès, IDM, AVC, revascularisation), est survenu chez 10,6 % versus 6,9 % des patients des groupes angioplastie et chirurgie, respectivement (RR : 1,5 ; IC 95 % ; 1,1-2,2 ; p non inf = 0,35). Le risque de saignements majeur et d’insuffisance rénale aiguë était plus élévé en cas de chirurgie. Cette étude suggère que le guidage par FFR d’une revascularisation par angioplastie chez des patients tritronculaires est inférieure à une stratégie chirurgicale d’emblée. Fearon WF et al. N Eng J Med 2021 ; doi : 10.1056/NEJMoa2112299. Impact de la fracturation de l’anneau bioprothétique dans les procédures de valve-in-valve La fracture de l’anneau bioprothétique est une technique permettant de réduire le gradient transvalvulaire dans les procédures de TAVI valve-in-valve. Au total, 81 cas de TAVI valve-in-valve avec fracture de l’anneau ont été comparés à 79 cas de valve-in-valve sans fracturation de l’anneau (non randomisés). Chez les patients où le TAVI était associé à une fracturation de l’anneau, le taux de succès (VARC-2) était de 93 % contre 68 % en l’absence de fracturation (p < 0,001). Le gradient transvalvulaire diminuait de 37 ± 13 à 11 ± 6 mmHg (p < 0,001) comparativement à 35 ± 16 à 16 ± 7 mmHg (p < 0,001). Les événements intrahospitaliers ne sont pas différents entre les deux groupes (3,7 % vs 7,6 % ; p = 0,325). Les facteurs prédictifs d’un gradient plus bas après TAVI comprennent la fracturation de l’anneau, les valves autoexpansibles et des valves chirurgicales différentes de la Mitroflow. La fracturation de l’anneau associée au TAVI dans les procédures de TAVI valve-in-valve semble avoir de meilleurs résultats immédiats et de plus faibles gradients. Ces résultats méritent une comparaison dans une étude randomisée. Brinkmann C et al. EuroInterv 2021 ;17: 848-55. CFR : mesure et événements cardiovasculaires Cette métaanalyse vise à étudier les liens entre le flux coronaire (CFR) et les événements cardiovasculaires dans une grande variété de patients et de pathologies. Toutes les 79 études sur le flux coronaire entre 2000 et 2020 ont été intégrées et ont inclus 59 740 patients. Les critères retenus étaient la mortalité et les MACE. Une réserve de flux coronaire anormale (CFR basse) est associée à une augmentation de la mortalité toutes causes (RR : 3,78 ; IC 95 % : 2,39-5,97) et une plus grande fréquence d’événements graves (MACE, RR : 3,42 ; IC 95 % : 2,92-3,99). Chaque réduction de la CFR de 0,1 unité est associée à une augmentation de la mortalité de 16 % et des MACE de 8 %. Cette association péjorative de l’altération de la CFR est également observée chez les patients avec syndrome coronaire aigu, insuffisance cardiaque, transplantation cardiaque et diabète. Cette analyse montre que l’altération du flux coronaire est un marqueur du risque cardiovasculaire dans une population hétérogène de patients et qu’elle devrait être mesurée en pratique quotidienne afin d’adopter une prévention plus agressive chez ces patients. Kelshiker MA et al. Eur Heart J 2021 ; doi : 10.1093/ eurheartj/ehab775. Coronarographie après arrêt cardiaque extrahospitalier TOMAHAWK, étude multicentrique, a randomisé 554 patients après un arrêt cardiaque extrahospitalier, entre coronarographie immédiate ou non. Aucun patient n’avait de sus-décalage ST sur l’ECG postressuscitation, et tous n’avaient pas un rythme choquable initialement. Le critère primaire d’efficacité, la mortalité à 30 jours, était de 54 % versus 46 % dans les deux groupes respectivement. Un décès ou un déficit neurologique sévère étaient même plus fréquents en cas de coronarographie immédiate. Le risque de saignement, d’insuffisance rénale, ou d’AVC étaient comparables dans les deux groupes. Cette étude conforte la notion de futilité de la coronarographie immédiate au décours d’un arrêt cardiaque de patients sans susdécalage du segment ST à l’ECG postrescuscitation. Desch S et al. N Eng J Med 2021 ; 385 (27) : 2544-53. Suivi à 5 ans des fuites paravalvulaires après TAVI Les fuites paravalvulaires demeurent une complication non exceptionnelle des implantations de TAVI. Dans ce registre prospectif, une fuite paraprothétique aortique avant la sortie de l’hôpital était recherchée par échographie chez 1 128 patients. Les 560 patients avec fuite modérée étaient différenciés entre modérée (n = 433) et modérée à moyenne (n = 127). Les patients avec fuite paraprothétique étaient plus vieux (83 vs 82 ans ; p = 0,013) et avaient un risque chirurgical plus important (STS 6,5 vs 5,4 ; p < 0,001). À 5 ans, les patients avec fuite paraprothétique avaient un surrisque de mortalité par rapport à ceux sans fuite (54,6 % vs 43,8 %). En affinant la définition, seuls ceux avec une fuite modérée à moyenne avaient un excès de mortalité à 5 ans Une fuite paraprothétique post-TAVI est associée à une péjoration du pronostic, en particulier en cas de fuite modérée à moyenne. Okuno T et al. EuroInterv 2021 ; doi : 10.4244/EIJ-D- 21-00784 Mortalité à 10 ans après revascularisation percutanée ou chirurgicale de patients diabétiques L’étude SYNTAX a comparé une revascularisation par angioplastie et stents actifs (paclitaxel) à une chirurgie de pontage chez 1 800 patients pluritronculaires complexes. La mortalité toutes causes est plus importante chez les 452 diabétiques à 5 ans (19,6 % vs 13,3 % ; p = 0,075) avec une tendance inverse entre 5 et 10 ans (20,8 % vs 24,4 % ; p = 0,37). Il n’y a pas eu de différence de mortalité toute cause à 10 ans entre les deux techniques de revascularisation, angioplastie et chirurgie de pontage, quel que soit le statut glycémique des patients (36,4 % vs 34,5 % ; p = 0,55). Une tendance favorable a été retrouvée chez les seuls diabétiques traités par insuline. L’impact du mode de revascularisation par angioplastie ou chirurgie chez les patients coronariens diabétiques demande à être mieux précisé. Wang R et al. Eur Heart J 2022 ; 43 : 56-67. Publié dans Cath'Lab