Comment diagnostiquer la maladie coronaire ?

Coronarographie    Principe(1,2) La coronarographie sélective reste la méthode de référence (figure 1). Elle permet de visualiser et caractériser les lésions coronaires, leur siège, le degré de sténose, mais aussi d’apprécier l’état du lit circulatoire d’aval et de la collatéralité. Elle permet de rechercher un angor vasospastique après administration de méthylergonovine(2,3). Figure 1. Coronarographie sélective : occlusion thrombotique de l’IVA proximale (A] ; dissection du 2e segment de la coronaire droite (B). Modalités pratiques(1,2) La coronarographie consiste en l’opacification sélective des artères coronaires par un agent de contraste iodé. L’abord artériel actuellement le plus fréquemment utilisé est l’abord radial, après anesthésie locale, qui a l’immense avantage par comparaison à l’abord fémoral de permettre la déambulation immédiate des patients(37). Interprétation et limites(1,2) La coronarographie est une technique invasive qui ne donne que des informations « luminales » (pas d’informations sur la paroi artérielle hormis les calcifications) sur le nombre de sténoses, leur siège et leur pourcentage(1,2,4). Contre-indications Aucune, au sens strict du terme. Toutefois, sa réalisation ne doit être envisagée que chez des patients candidats potentiels à une revascularisation le cas échéant (angioplastie ou revascularisation chirurgicale)(1, 38). Indications de la coronarographie(1) • En cas de SCA, sa réalisation est systématique, sauf terrain particulier, et notamment lorsqu’il existe des éléments de mauvais pronostic (ischémie étendue à l’ECG, fonction VG altérée, élévation de la troponine). • En cas de positivité d’examens non invasifs, surtout s’il existe des arguments en faveur de lésions sévères. • En cas de doute diagnostique persistant ou de discordance entre une symptomatologie clinique évocatrice et la normalité d’éventuelles autres explorations cardiovasculaires(39).   Tomoscintigraphie myocardique   Principe Dépister l’ischémie myocardique, étudier la viabilité(5, 40). Le gated spect permet d’analyser les volumes ventriculaires et la fraction d’éjection. Modalités pratiques(5,6) Il s’agit d’injecter un traceur radioactif (thallium ou, plus souvent, technétium) puis de recueillir la radioactivité émise, au repos et lors d’une épreuve de stress (effort, dobutamine, adénosine ou dypiridamole). La surveillance du patient est calquée sur celle de l’épreuve d’effort(8). Interprétation et critères métrologiques C’est une méthode semi-quantitative où les zones ischémiques apparaissent hypofixantes lors du stress (par comparaison au myocarde sain)(5). Sa sensibilité est en moyenne de 80 à 85 % et sa spécificité de 55 à 85 % (spécificité plus faible chez les patients diabétiques). Sa valeur prédictive négative est supérieure à 95 %(7, 8). Fait important, l’adénosine et le dypiridamole permettent d’évaluer la réserve coronaire ; ils n’ont pas d’intérêt pour le suivi d’une coronaropathie traitée médicalement(8). Contre-indications Aux contre-indications communes des tests de provocation, s’ajoutent des contre-indications spécifiques à l’adénosine et au dypiridamole : hypotension < 90 mmHg, trouble conductif de haut degré, asthme et allergie (adénosine, dypiridamole ou théophylline)(8). Indications(1,8) Suivi d’un patient stable, exploration d’un patient avec douleur thoracique atypique ou probabilité de maladie coronaire faible a priori, lorsque l’épreuve seule est impossible ou non contributive (bloc de branche gauche, stimulateur cardiaque). Limites C’est un examen coûteux et qui doit être réalisé dans un centre d’imagerie nucléaire agréé(8). Perspectives Le gated spect et le scanner couplé à la scintigraphie permettent d’améliorer la spécificité. La recherche d’un asynchronisme de contraction est en cours d’étude(9) (figure 2). Figure 2. Thallium retrouvant à l’effort une hypofixation profonde apicale, inférieure, septale et latérale avec récupération complète en redistribution. Cet aspect correspond à une ischémie sévère (lésion pluritronculaire). Écho de stress   Principe Dépister l’ischémie myocardique, étudier la viabilité myocardique, la réserve contractile et mieux quantifier certaines valvulopathies(1,6). Modalités pratiques(1,6) Acquisition de boucles échographiques (enregistrées), au repos et lors d’une épreuve de stress. L’effort et la dobutamine sont les principales modalités. La surveillance du patient est calquée sur celle de l’épreuve d’effort. Interprétation et critères métrologiques C’est une méthode semi-quantitative qui consiste à analyser la contractilité segmentaire au niveau des différentes parois (16 segments). La dégradation de la contractilité régionale lors du stress témoigne d’une ischémie myocardique. L’importance des anomalies de la cinétique, le nombre de segments ischémiques, la dilatation cavitaire gauche et l’apparition ou l’aggravation d’une valvulopathie sont des éléments péjoratifs(6,7). Sa sensibilité est d’environ 85 %, sa spécificité de 80 à 85 % en moyenne, sa valeur prédictive négative dépasse 95 %(7, 41). Contre-indications Ce sont celles de l’épreuve d’effort(8). De plus, l’échographie à la dobutamine nécessite l’arrêt (progressif) des bêtabloquants(8). Indications Ses indications sont superposables à celles de la scintigraphie myocardique, auxquelles s’ajoute la quantification de certaines valvulopathies (insuffisance mitrale, rétrécissement aortique en cas de mauvaise FEVG)(1,6). Limites Cet examen n’est pas réalisable chez les patients dont l’échogénicité est mauvaise (5 % environ) et sa durée est plus longue que celle de l’épreuve d’effort. Perspectives Le Doppler tissulaire myocardique ou le 2D strain permettent d’évaluer le gradient de vélocité et de déformation myocardique(10). Couplés à l’épreuve de stress, ils permettent d’augmenter la sensibilité(10). L’échographie de contraste (microbulles injectées par voie veineuse et franchissant la barrière pulmonaire) permet de rechercher une perfusion résiduelle dans un territoire akinétique et de s’affranchir des rares limites d’échogénicité(11,12) (figures 3 et 4). Figure 3. Vue parasternale gauche grand axe, montrant le VG en diastole (A) et en mésosytole (B). Figure 4. Vue apicale 2 cavités après injection de microbulles qui permet d’obtenir une définition quasi parfaite des contours endocardiques. Angioscanner coronaire   Principe(13,14) Méthode non invasive qui permet de visualiser les artères coronaires, d’étudier la fonction ventriculaire et la cinétique segmentaire. Contrairement à la coronarographie, le scanner permet aussi l’étude de la paroi artérielle. Modalités pratiques(13,14) Acquisition de coupes scannographiques après injection de produit de contraste iodé par voie veineuse périphérique. Reconstruction par une étape de post-traitement. La multiplicité des rangées de détecteurs (scanner « multibarrettes », 64 par exemple) permet d’améliorer la résolution spatiale de l’examen (1,5 mm) et surtout de faciliter les modalités pratiques d’acquisition, en limitant notamment la période d’apnée nécessaire à une dizaine de secondes. De plus, elle ne nécessite pas d’hospitalisation contrairement à la coronarographie. Interprétation et critères métrologiques La sensibilité du scanner dans la détection des sténoses significatives est très bonne, entre 95 et 99 % en moyenne. Sa valeur prédictive négative est excellente, entre 97-99 %. Sa spécificité est proche de 95 %, et sa valeur prédictive positive varie entre 80 et 87 %(15). La visualisation de la paroi artérielle permet, de plus, de préciser grossièrement le type de plaque (plaques jeunes au contenu riche en lipides, ou plaque calcifiée plus ancienne)(14) (figure 5). Figure 5. A : reconstruction en 3D de la silhouette cardiaque et de la distribution coronaire ; B : angio –TDM coronaire retrouvant une plaque calcifiée de l’IVA ostiale ; suivie d’une sténose critique de l’IVA proximale. Contre-indications Ce sont celles de tout examen utilisant des produits de con-traste iodés (allergie, insuffisance rénale sévère). Indications(1,14) Recherche de sténose coronaire en cas de faible probabilité clinique (symptômes atypiques, bilan de cardiomyopathie dilatée). Les autres indications sont le suivi des lésions intermédiaires du tronc commun, le dépistage éventuel de la resténose des gros troncs. Limites La principale limite reste le manque de disponibilité de la méthode. L’examen peut être non interprétable en cas d’arythmie ou de calcifications importantes. Enfin, l’irradiation est importante (10 à 15 mSv, soit l’équivalent de plusieurs coronarographies), ce qui interdit la répétition des examens. Perspectives L’amélioration technique permettra de faciliter les modalités techniques d’acquisition des images et d’améliorer encore sa résolution. Enfin, citons le résultat de travaux expérimentaux utilisant des marqueurs spécifiques de l’inflammation qui laissent entrevoir la perspective de détection non seulement des sténoses coronaires, mais surtout des plaques instables(16).   IRM   Principe(17-19) Méthode non invasive qui permet l’étude de l’anatomie cardiaque, de la fonction myocardique, de la perfusion myocardique et la caractérisation de la plaque d’athérome (figure 6). Figure 6. IRM coronaire indemne de lésion (courtoisie de J. Bogaert, Université de Louvain). Modalités pratiques(17-19) La technique de l’IRM consiste à mesurer l’aimantation des noyaux d’hydrogène des différentes structures sous l’effet de champs magnétiques et selon certaines séquences. Il s’agit d’une méthode non irradiante et ne nécessitant pas d’hospitalisation. Interprétation et critères métrologiques Chez les patients coronariens, l’IRM est utilisée actuellement pour la détection de la viabilité myocardique(18). L’étude de la perfusion myocardique est également possible en mesurant un gradient de perfusion (temps précoce après injection de gadolinium), de même que la caractérisation de la plaque athéromateuse. Ses critères métrologiques ne sont pas encore connus(18,19). Contre-indications(17) Ce sont celles de l’IRM et notamment les patients porteurs d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable, de matériel orthopédique ou de corps étrangers métalliques. Limites(18,19) La principale limite est la faible accessibilité des machines. Les critères métrologiques ne sont pas encore connus (tableau).