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Phase aiguë de l’IDM : quelle stratégie ? La prise en charge de patients en phase aiguë d’infarctus conduit à une action immédiate et urgente dont le but est de revasculariser l’artère coupable. Cette attitude doit cependant parfois être réfléchie aux vues du contexte clinique et angiographique. Nicolas Boudou (CHU Rangueil, Toulouse) a présenté un cas clinique illustrant une telle situation. Un homme de 82 ans est admis en choc cardiogénique au décours d’un SCA ST+ antérieur vu précocement. Amené directement en salle de coronarographie, l’examen montre une coronaire droite très infiltrée et tortueuse avec une sténose serrée à la croix du cœur, la partie distale du tronc commun est occluse avec une reprise du réseau gauche très pathologique. La réouverture immédiate du tronc au ballon seul confirme un lit d’aval multisténosé sur l’IVA. Une première discussion animée s’engage avec la salle sur la stratégie à proposer : – revascularisation complète par angioplastie de l’ensemble des lésions gauche et droite selon les dernières recommandations européennes 2010 (IB) relatives à la prise en charge du choc cardiogénique sur infarctus ; – mise en place d’une contre-pulsion intra-aortique (recommandation IC) ; – évaluation de la fonction ventriculaire gauche en échocardiographie directement effectuée en salle, permettant en outre de rechercher une complication mécanique dans ce contexte d’infarctus ; – optimisation médicamenteuse de la défaillance hémodynamique couplée éventuellement à une assistance ventilatoire par l’équipe de réanimation. La complexité des lésions à revasculariser par angioplastie avec néanmoins un lit d’aval accessible à une revascularisation chirurgicale amène à proposer une revascularisation mixte. L’axe TC-circonflexe est stenté avec une endoprothèse nue, geste complété par un kissing ballon afin de préserver un flux dans l’IVA proximale. La procédure est suivie par la mise en place de la contre-pulsion puis, 4 heures après, un double pontage mammaire interne gauche-IVA et saphène-rétroventriculaire gauche est réalisé. Les suites vont être simples avec retrait de l’assistance au troisième jour, une sortie au dixième jour, la fraction d’éjection étant évaluée entre 35 et 40 %. Ce cas clinique illustre bien la place de la « Heart Team » notamment lors de la prise en charge des chocs cardiogéniques sur infarctus, singulièrement chez le patient âgé. Didier Blanchard (Clinique Saint-Gatien, Tours) présente ensuite 2 cas cliniques de SCA ST+ vus précocement avec, lors de la prise en charge immédiate en salle de cathétérisme, un volumineux thrombus très proximal de l’IVA sur un réseau sain pour le premier cas et discrètement infiltré pour le second. Un flux TIMI 3 et un contexte clinique et ECG rassurant (disparition de la douleur et normalisation du sus-décalage) conduisent à l’abstention thérapeutique mécanique (pas d’aspiration et/ou de revascularisation), privilégiant un traitement antithrombotique optimal. L’absence de récidive ischémique et le contrôle angiographique systématique à J3 avec disparition complète du thrombus a conforté cette décision « sage » que les fervents interventionnistes présents dans la salle avaient jugé trop timorée et insuffisamment agressive. Encore une fois, l’orateur a rappelé qu’une réflexion s’avérait nécessaire, y compris à la phase aiguë de l’infarctus, permettant dans ce cas d’éviter la mise en place d’endoprothèse(s) dans une ambiance hyperthrombogène.   Les rénales : quelle technique ? Le deuxième sujet abordé concernait le traitement des sténoses des artères rénales. Rémy Cohen (CH Lagny sur Marne) a présenté les aspects techniques et modernes de cette revascularisation. Au préalable une bonne imagerie diagnostique est nécessaire et réalisée le plus souvent de manière non sélective en OAG 15-20°. L’indication de revascularisation retenue, le principe général de l’angioplastie rénale est de travailler comme sur les coronaires, sous couvert d’une bithérapie antiagrégante aspirine-clopidogrel, d’une anticoagulation per procédure, et en utilisant la « technique coronaire » d’un guiding 6 ou 7 Fr (pour des rénales de plus de 7 mm de diamètre), un guide 0,014’’ de type « floppy », des ballons et des stents monorail. La voie d’abord radiale est privilégiée car, outre la réduction des complications vasculaires, elle simplifie l’intubation sélective de la rénale dont la naissance est le plus souvent descendante. Par contre, elle nécessite le recours à des cathéters longs de 125 cm (Multipurpose ou JR4), des ballons et des stents à longue gaine. Chez le sujet très grand, la voie radiale gauche permet de gagner de la longueur par rapport à la voie droite. Deux complications redoutées peuvent venir émailler la procédure : les embolies de cholestérol et l’effraction parenchymateuse rénale. La première survient sur une aorte souvent très athéromateuse, et il conviendra de la prévenir en évitant d’être trop agressif sur la paroi aortique avec le cathéter-guide lors de l’intubation sélective de l’artère rénale ; pour cela, et singulièrement lors d’un cathétérisme difficile, il est recommandé de recourir à la technique du no-touch, consistant à utiliser un guide 0,035 glissé le long de la paroi aortique évitant à la sonde d’accrocher les éléments athéromateux de cette paroi. L’effraction parenchymateuse, souvent catastrophique, doit être évitée en surveillant l’extrémité du guide et en effectuant en fin de procédure une injection finale visualisant l’ensemble de la vascularisation du parenchyme rénal. L’évaluation de certaines lésions aux limites du significatif peut s’aider de la mesure de la FFR dont une valeur < 0,9 traduit une sténose significative correspondant à un gradient de pression trans-sténotique supérieur à 25 mmHg ; il est par contre capital de ne pas utiliser l’adénosine (risque de nécrose tubulaire), mais la papavérine. Jacques Monségu (Hôpital du Val-de-Grâce, Paris) a ensuite abordé le management de ces patients. Tout d’abord, pourquoi rechercher de telles lésions ? La préservation de la fonction rénale et l’amélioration des chiffres de pression artérielle sont les deux objectifs cibles. Les recommandations américaines préconisent de les rechercher chez le sujet jeune présentant une HTA, devant toute HTA maligne ou rapidement aggravée, chez les patients dont la fonction rénale se dégrade sous IEC ou lors d’OAP brutaux sans cause cardiogénique. De même, la réalisation systématique d’une artériographie rénale lors d’une coronarographie doit être envisagée si au moins 3 des critères suivants sont présents : HTA, insuffisance cardiaque inexpliquée, maladie vasculaire périphérique, lésions coronaires bitronculaires, syndrome coronarien aigu et altération de la fonction rénale. Les résultats récents de l’étude ASTRAL concluant à l’absence de bénéfice de l’angioplastie par rapport à un traitement médical sont critiquables. Trop de biais existent dans ce travail pour valider ce résultat (biais de sélection, exclusion de patients qui auraient tiré bénéfice de la revascularisation, grand nombre de perdus de vue, critère de jugement non adapté, taux de complications très élevé et largement supérieur à la moyenne avec des centres à très faible volume d’activité, etc.). À l’heure actuelle, il est logique de proposer une angioplastie rénale sur une sténose uni ou bilatérale de plus de 70 % en l’absence d’atrophie rénale (7 cm) et d’index de résistance Doppler élevé (> 0,8), chez des patients présentant une HTA résistante au traitement médical bien conduit (3 antihypertenseurs dont 1 diurétique), un OAP flash, une dégradation de la fonction rénale sous IEC. D’autres indications potentielles trouveront possiblement leur place aux vues des résultats d’autres travaux randomisés.   Les bifurcations : 1 ou 2 ? Le troisième thème abordé a été celui du traitement des bifurcations coronaires qui reste un sujet d’actualité encore controversé. Benjamin Faurie (Groupe Hospitalier Mutualiste, Grenoble) a présenté un premier cas de SCA ST- coronarographié précocement en raison de la persistance des douleurs avec une sténose critique de la partie distale du tronc commun associée à des lésions ostiales de l’IVA et de la circonflexe. L’avis de la salle était partagé entre l’indication d’un double pontage en urgence ou celui d’une angioplastie complexe de bifurcation, geste retenu sur l’instabilité clinique, une large ischémie antérieure ECG et un flux discrètement ralenti dans l’IVA. Après mise en place d’un guiding 7 Fr afin de faciliter le traitement de cette grosse bifurcation et passage des guides, un kissing ballon est réalisé afin de limiter le shifting de plaque de la partie distale du TC. Une endoprothèse active est positionnée dans l’axe TC-IVA, geste complété par un POT (proximal optimization technique), puis un kissing ballon en utilisant à chaque fois 2 ballons haute pression non compliants montés sur un seul inflateur muni d’un robinet 3 voies permettant de délivrer une pression différente sur chaque ballon. Bien que l’option d’un provisional T stenting avait été décidé au départ, le résultat inhomogène sur l’ostium de la circonflexe a conduit à stenter cette branche. Un doute angiographique avec une image de tonalité sur l’ostium du tronc commun a conduit à réaliser un contrôle échographique confirmant une dissection toute ostiale qui sera traitée par une endoprothèse courte ; c’est rappeler les difficultés de la couverture ostiale d’un TC et l’intérêt de l’IVUS dans le traitement de ces lésions du tronc. Hakim Benamer (ICPS, Massy) montre ensuite que le traitement des bifurcations nécessite une technique irréprochable afin de garantir efficacité et sécurité. Si plusieurs stratégies sont disponibles avec un taux de succès angiographique voisin (crush, mini crush, culotte, etc.), celle du provisionnal T stenting semble de loin celle qui doit être prioritaire. La discussion du kissing ballon systématique a été abordée, permettant de réduire le taux d’infarctus per et post-procédures. En s’appuyant sur les analyses de bancs d’essai, l’imagerie en microscanner et la formule de Finet rappelant les variations de diamètre de la branche principale tant en amont (D1) qu’en aval (D2) et de la branche fille (D3) avec D1 = 0,67 (D2 + D3), la technique du POT, consistant à gonfler un ballon haute pression sur la partie ostiale du stent déployé dans la branche « mère » en couvrant l’ostium de la branche « fille », s’impose. Elle permet une apposition parfaite du stent dans sa partie proximale en respectant le bon ratio du diamètre de la zone proximale de la lésion, évitant aussi le passage secondaire du guide sous le stent et facilitant le re-franchissement de la maille vers la branche fille. Le final kissing ballon permet une ouverture parfaite de cette branche (particulièrement bien visible en imagerie de réhaussement de stent (StentBoost ou StentViz), réduisant le taux de resténose binaire.   La voie radiale : tout ce que vous devez savoir Le dernier sujet abordé fut celui de la voie radiale où Hakim Benamer et Jacques Monségu se sont livrés à une discussion autour des difficultés rencontrées dans l’approche radiale, après avoir rappelé les avantages de cette voie d’abord (réduction de la mortalité et des complications au point de ponction, meilleur confort pour le patient). Premier écueil rencontré, celui de la ponction rendue parfois difficile après plusieurs tentatives ; augmenter la pression artérielle, prévenir et traiter la douleur dans le calme, injecter des nitrés en sous-cutané, créer une hyperémie grâce à une compression-décompression répétée de l’humérale, permettent de se sortir de cette impasse. La ponction réussie et malgré un bon flux, le guide de l’introducteur n’avance pas dans le cathlon (mur postérieur, boucle ou petite branche collatérale) ; savoir lui imprimer un mouvement rotatif ou modifier son extrémité suffit le plus souvent. Il peut parfois être nécessaire d’avoir recours à une aiguille métallique ou de ponctionner en amont. Il est rappelé l’importance de l’injection de Vérapamil, la qualité d’une bonne anesthésie locale (Emla®), voire une sédation par Rémifentanil dans la prévention du spasme. Il n’est pas exceptionnel (10 à 15 % des cas) de rencontrer des difficultés lors de la montée du guide 0,035’’ et/ou des sondes liées à des variations anatomiques (boucles, tortuosités, spasme, sténose, etc.); le premier réflexe est de ne pas forcer, mais d’injecter un peu de contraste pour individualiser l’anomalie afin d’apprécier les possibilités de franchissement avec un guide hydrophile ou un guide 0,014’’). Ainsi évitera-t-on dissection ou perforation dont le diagnostic doit être très précoce afin de mettre en œuvre les moyens simples pour éviter la catastrophe d’un syndrome des loges (simple bandage compressif ou compression au moyen d’un sphygmotensiomètre sous contrôle oxymétrique). Le succès de toute angioplastie passe par un bon appui ; la voie radiale, notamment droite, nécessite un choix judicieux de cathéters guide sans pour autant généralement avoir recours à des courbures spécifiques, voire parfois à la technique d’anchoring. Le risque d’occlusion de la radiale, certes très faible, doit être prévenu par une dose d’héparine systématique, l’utilisation d’un désilet profilé et atraumatique, une compression limitée dans le temps et laissant persister un flux dans l’artère, un ratio diamètre cathéter/radiale adapté. 10 commandements lors de la mise en place d’un programme radial ont été rappelés : calme, analgésie, cocktail, ne pas forcer, injecter pour comprendre, guide adapté, choix du cathéter guide, compression, rapidité et connaissance de ses limites. En conclusion, et tout au long de ces 2 heures de symposium, bien dépassées, la salle a pu largement participer et partager l’expérience des orateurs qui ont essayé de livrer leurs tips and tricks sur des thématiques du quotidien.