Gérer les antiplaquettaires chez l'opéré à risque

Le cardiologue et l’anesthésiste réanimateur sont fréquemment confrontés aux problèmes posés par la prise en charge pré-, per- et postopératoire des opérés sous antiplaquettaires. C’est alors la poursuite ou l’arrêt de ces traitements qui doivent être discutés dans le cadre d’une stratégie de prévention du dommage myocardique périopératoire car il existe chez ces opérés : • un risque de majorer le saignement en poursuivant un traitement jusqu'à l'intervention, • un risque de ne pas assurer la prévention d’une thrombose artérielle, surtout coronaire ou cérébrale. Plusieurs interrogations persistent cependant quant à la gestion du traitement antiplaquettaire pendant la période opératoire. Les problèmes spécifiques posés par la prise en charge des opérés porteurs de stents coronaires pharmacoactifs, qui impliquent une poursuite obligatoire et prolongée d’une bithérapie antiplaquettaire, confirment, s’il en était besoin, la réalité des problèmes spécifiques posés par la prise en charge des opérés bénéficiant au long cours d’un traitement antiplaquettaire. Antiagrégants plaquettaires : mécanismes d’action Ces agents antiplaquettaires agissent sur l'hémostase primaire (interactions plaquettes-paroi vasculaire). Ils interfèrent donc directement avec l'hémostase chirurgicale. L’aspirine agit par acétylation irréversible de la cyclooxygénase, ce qui entraîne une inhibition de la synthèse du thromboxane A2 (important agoniste plaquettaire) ; la ticlopidine et le clopidogrel agissent par une inhibition de la voie de l'ADP, alors que les molécules les plus récentes agissent directement sur la voie finale commune de l’activation plaquettaire : la fixation irréversible sur le récepteur plaquettaire du fibrinogène, la glycoprotéine GPIIb/IIIa. La durée de l'effet sur les fonctions plaquettaires est superposable à la durée de vie des plaquettes, soit 7 à 10 jours (sauf pour les AINS à durée de vie courte). Quelques caractéristiques fondamentales différencient pourtant l'aspirine et les AINS des inhibiteurs de l’ADP. L'effet antiagrégant ex vivo de l’aspirine peut être observé dès les plus faibles doses (30-40 mg). Il n'y a pas d'argument décisif suggérant que le risque hémorragique (en dehors des hémorragies par lésions gastriques) augmente quand la posologie d'aspirine dépasse la dose minimale nécessaire à une inhibition > 95 % de la synthèse de thromboxane. L'allongement du temps de saignement (TS), inconstant, est généralement peu important avec l’aspirine et il ne rend compte en aucun cas du risque hémorragique. Les AINS ont la même cible que l'aspirine, mais l'inhibition des cyclooxygénases est réversible. En conséquence, l'effet antiagrégant disparaît après 5 demi-vies d’élimination, et il est proposé de les substituer à l'aspirine pendant la phase préopératoire quand le patient doit absolument bénéficier d'un traitement antiplaquettaire.   Les agents antiplaquettaires (AAP) peuvent souvent être poursuivis en chirurgie De nombreuses situations cliniques nécessitent la poursuite du traitement antiplaquettaire, Ainsi la 7e conférence de consensus de l’ACCP (American College of Chest Physicians) recommande de ne pas interrompre l’aspirine avant une endartériectomie carotidienne ou une chirurgie vasculaire périphérique des membres. De la même manière, en chirurgie cardiaque, les études les plus récentes ne montrent pas d’augmentation des besoins transfusionnels chez les patients chez qui l’aspirine n’a pas été interrompue, alors qu’il existe souvent une discrète majoration du saignement. La conférence d’experts de la SFAR 2001 (Société Française d’Anesthésie et Réanimation) rapporte ainsi un grand nombre de situations chirurgicales compatibles avec la poursuite de l’aspirine. La même conférence d'experts rapporte une augmentation des complications hémorragiques en cas de poursuite des AAP avant une intervention pour amygdalectomie ou pour une chirurgie de la prostate. Une revue générale de Burger minimise également ce risque en montrant que l’augmentation du saignement répond à un facteur 1,5 mais la présence d’aspirine ne majore pas la sévérité des complications hémorragiques, exceptions faites de la chirurgie intracrânienne, de l’amygdalectomie et potentiellement de la prostatectomie par voie transuréthrale. Les données sont plus équivoques avec les thiénopyridines (ticlopidine et clopidogrel) pour lesquelles une majoration du saignement et de la transfusion a été décrite, notamment en chirurgie cardiaque. Même sans données d’études, il faut probablement redoubler d’attention dans les situations chirurgicales pour lesquelles l’hémostase chirurgicale ne peut être complète ou, également, les cas de figure dans lesquels la moindre hémorragie per- ou postopératoire peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel de l’intervention (tympanoplastie).   L’arrêt des traitements antiplaquettaires peut faire courir un risque Alors que l’aspirine joue un rôle important dans la prévention des accidents coronariens en milieu cardiologique, aucune étude n’avait, il y a deux ans, rapporté d’aggravation de la maladie coronarienne lorsque cet AAP était interrompu pendant la période opératoire. Depuis, trois études ont clairement mis en évidence l’effet délétère potentiel de l’arrêt de l’aspirine chez l’opéré souffrant d’une insuffisance coronaire patente. À partir du 7e jour de l’arrêt du traitement, le malade est exposé à des événements coronaires (tableau). Les études Un premier travail rétrospectif avait mis en lumière le risque de l'arrêt intempestif de ces traitements en dénombrant 11 infarctus et un syndrome de menace ponté en urgence en rapport avec un arrêt de l'aspirine pour chirurgie programmée sur un collectif de 475 infarctus aigus. Ces patients étaient traités en moyenne depuis 4 ± 2 ans par l'aspirine pour un angor stable. Le délai moyen de survenue des symptômes était de 9 ± 3 jours après l'arrêt du traitement. Depuis, plusieurs séries ont confirmé ces données. Les mêmes auteurs ont suivi une cohorte de 1 358 patients consécutifs admis pour un syndrome coronaire aigu. Parmi ces patients, 930 n’étaient pas traités par antiplaquettaires, 355 étaient traités par aspirine ou thiénopyridine (clopidogrel ou ticlopidine) et 73 patients avaient récemment interrompu leur traitement (dont 47 avant une intervention chirurgicale et ce, quel que soit le mode de relais par flurbiprofène ou héparine de bas poids pour 31 d’entre eux). Ces patients étaient admis en moyenne 11,9 ± 0,8 jours après l’arrêt de la thérapeutique. Comparativement au groupe traité sans interruption, leur risque de décès ou d’infarctus d’une part (21,9 vs 12,4 %) et de complication hémorragique d’autre part (13,7 vs 5,9 %) était très significativement augmenté. En analyse multivariée, l’arrêt des antiplaquettaires ressortait comme un facteur de risque prédictif de mortalité et de saignement. Dans cette série, 5 % des patients avaient arrêté les AAP dans les trois semaines avant l’admission. Une autre série française s’est intéressée à l’arrêt des AAP un mois avant l’hospitalisation dans une cohorte de 1 236 syndromes coronariens aigus. Environ 4 % (n = 51) des événements coronariens étaient concernés, mais également près de 13 % des récidives. L’incidence des élévations du segment ST atteignait 39 % chez les sujets qui avaient interrompu leur traitement contre seulement 18 % chez les patients qui avaient continué. Le délai moyen de survenue était, là aussi, de 10,0 ± 1,9 jours. Plusieurs cas cliniques ont également été rapportés, soulignant un peu plus la prise de conscience qui se fait jour dans ce domaine. Une étude suisse cas-témoins a comparé la fréquence de l’interruption du traitement par aspirine durant 4 semaines chez 309 patients victimes d’un accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire versus 309 autres patients comparables avec une histoire neurologique et traités par aspirine mais qui n’avaient pas développé de symptomatologie dans les 6 mois. L’aspirine avait été interrompue chez 13 patients du groupe symptomatologique contre 4 patients du groupe témoin (odds ratio : 3,4 ; IC95% 1,08-10,63 ; p < 0,005). En analyse multivariée, encore une fois, l’arrêt de l’aspirine était prédictif. Enfin, Albaladejo et coll. observent la survenue d’épisodes d’ischémie des membres inférieurs dans une cohorte rétrospective de 181 patients vasculaires, dont 11 avaient interrompu leur traitement par aspirine depuis 23 jours (7-60 jours).   En pratique : pas d’arrêt à la légère Donc, un faisceau d’arguments basés sur de larges cohortes rétrospectives, sur des cas cliniques isolés et une étude cas-témoin laissent penser que l’arrêt des antiplaquettaires chez les sujets à risque ne peut être décidé à la légère. Le risque de l'interruption du traitement vis-à-vis d'une éventuelle majoration du risque hémorragique peropératoire est donc déséquilibré. L'interruption d'un traitement antiagrégant efficace reposant sur une indication reconnue ne peut se concevoir sans risque. Lorsque l’indication du traitement antiplaquettaire est impérative (accidents ischémiques transitoires récidivants, angor sévère), il faut maintenir le traitement. Ces données sont à prendre en compte, lors de la préparation de l’opéré coronarien traité par antiagrégant plaquettaire. Chez ces malades, l’arrêt de l’aspirine n’est certainement pas anodin et doit être discuté avec le chirurgien et le cardiologue ayant prescrit cet antiplaquettaire dans le cadre du traitement de fond de la maladie coronarienne. Dans tous les cas, il est impératif d’informer clairement le malade que l’arrêt momentané du traitement antiplaquettaire qui lui est prescrit au long cours, s’il est indispensable pour permettre la réalisation en toute sécurité de l’intervention chirurgicale, expose à un risque coronaire. C’est donc dans le cadre d’une démarche bénéfice/risque, que la poursuite ou l’arrêt de l’aspirine doivent maintenant être envisagés chez l’opéré coronarien, un accent tout particulier étant mis sur l’information dûe à l’opéré. Lorsqu’il est indispensable, avant une intervention chirurgicale, d’arrêter le traitement antiplaquettaire chez un opéré, il faut raisonner en termes de compétence hémostatique permettant la chirurgie et interrompre le traitement antiplaquettaire pour la durée la plus courte possible. Prenant en compte le pourcentage de régénération plaquettaire au 5e jour d’arrêt du traitement antiplaquettaire, une compétence hémostatique permettant en toute sécurité la réalisation de l’acte chirurgical est obtenue chez la plupart des opérés. Il ne faut donc pas prolonger plus longtemps l’arrêt du traitement antiplaquettaire, et programmer l’intervention au 5e jour après l’arrêt de ce traitement. Les études publiées montrent qu’une instabilité de la maladie coronaire ne survient qu’après 9 ou 10 jours d’arrêt du traitement antiplaquettaire chez des opérés coronariens chez qui ce traitement a été interrompu. Il existe ainsi, au 5e jour après l’arrêt d’un traitement par l’aspirine, une fenêtre qui concilie compétence hémostatique permettant l’intervention chirurgicale et contrôle du risque secondaire à l’arrêt du traitement antiplaquettaire.   Stents nus Les recommandations de la littérature, reprises par les sociétés savantes, préconisent après la mise en place d’un stent non pharmacoactif, de continuer l’association aspirine/thiénopyridine (clopidogrel) pendant au minimum 6 semaines après la mise en place du stent, d’arrêter l’administration de thiénopyridine 8 jours avant l’intervention et l’aspirine 5 à 6 jours avant la chirurgie si la nature de l’intervention ne permet pas la poursuite du traitement antiagrégant. Un arrêt plus prolongé de l’aspirine ne paraît pas justifié puisqu’il apparaît que la régénération plaquettaire est suffisante pour permettre une hémostase chirurgicale si l’aspirine est arrêtée 5 à 6 jours avant l’intervention, et qu’un arrêt plus prolongé de l’aspirine expose à la survenue d’événement coronarien, et ce, d’autant plus que l’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire a été plus long. Plusieurs études de la littérature, regroupant un nombre important de malades porteurs d’un stent non pharmacoactif, adressés pour une chirurgie générale réalisée sans antiplaquettaire, ont montré que cette attitude limite de façon très importante le risque de thrombose du stent périopératoire. Cependant, bien qu’il soit très diminué, un risque de thrombose du stent persiste. C’est pourquoi, il faut informer le malade des conséquences possibles de l’arrêt du traitement antiplaquettaire. Dans la série de Ferrari, plusieurs accidents coronaires après arrêt de l’aspirine sont associés à la thrombose d’un stent non actif (19 %). Ces stents avaient été implantés 15,5 ± 6,5 mois plus tôt. Il faut par ailleurs noter que la revascularisation myocardique préopératoire par un stent non pharmacoactif ne limite pas de façon significative l’incidence des complications coronaires chez des opérés à risque, ne diminue pas la durée d’hospitalisation ni n’améliore l’espérance de vie à moyen terme de ces malades.   Stents actifs Ces stents nouveaux reposent sur une idée simple : recouvrir la paroi interne du stent d’une substance pharmaco-active qui va ralentir l’hyperplasie néo-intimale et prévenir plus efficacement la récidive de thrombose. Le principe a fait la preuve de son efficacité, permettant une réduction du taux de récidives de thrombose par un facteur 3 à 4, mais il implique la poursuite d’une double thérapeutique antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel) sur une période beaucoup plus longue que pour les stents classiques (BMS). L’interruption du traitement laisse la paroi vasculaire avec un haut risque de rethrombose car le réendothélialisation a été différée. Pour l’instant, deux grandes classes de stents actifs sont disponibles : • les stents utilisant un agent cytostatique (paclitaxel, rapamycine…) ; • les stents utilisant un immuno- suppresseur (sirolimus, tacrolimus, vérolimus….). À l’automne 2006, les stents actifs Cypher® (sirolimus) et Taxus® (paclitaxel) sont les plus fréquemment posés. De nombreux autres arrivent sur le marché. La publication à partir de 2003 de cas cliniques rapportant la thrombose aiguë de stents actifs (DES) lors d’une interruption du traitement a été à la source de la réflexion actuelle sur le sujet. • Fléron et coll rapportent le premier cas d’infarctus avec choc cardiogénique chez une patiente porteuse de deux stents sirolimus-rapamycine (Cypher®) et chez laquelle, trois mois plus tard, le clopidogrel et l’aspirine avaient été arrêtés 9 jours avant une intervention pour mastectomie. Depuis plusieurs autres cas ont été publiés. • McFadden décrit l’histoire de quatre thromboses tardives avec infarctus survenus 343 jours et 442 jours après la pose d’un stent paclitaxel et 335 et 375 jours après la pose d’un stent sirolimus. Les infarctus étaient, dans les quatre cas, manifestement liés à l’interruption du traitement (4 à 14 jours plus tôt). • Un autre cas de thrombose tardive est rapporté par Decoene et coll. chez un patient de 57 ans ayant bénéficié, 19 mois plus tôt, de la pose d’un stent paclitaxel. Sept jours après l’arrêt de la bithérapie, la survenue d’un infarctus antérieur étendu compliqué d’un état de choc cardiogénique conduira à la pose d’une assistance biventriculaire. • À l’opposé, Murphy rapporte la thrombose d’un stent sirolimus posé deux semaines plus tôt alors qu’une seule prise de la bithérapie avait manqué en préopératoire d’une hystérectomie. Il est bien évident que cette thrombose de stent pourrait ne pas être en rapport avec cette interruption si courte du traitement alors que de toute évidence les plaquettes du patient étaient encore sous l’influence du traitement. Mais l’hypothèse ne peut être exclue. • Enfin, Iakovou est le premier à donner une véritable dimension épidémiologique à ce problème en rapportant les données d’une cohorte prospective de 2 229 patients traités pour moitié par des stents paclitaxel et pour l’autre moitié par des stents sirolimus. L’aspirine était poursuivie indéfiniment et la ticlopidine ou le clopidogrel arrêtés respectivement après 3 mois pour les stents sirolimus et 6 mois pour les stents paclitaxel. À 9 mois, 1,3 % (n = 29) des stents étaient thrombosés, soit 0,8 % pour les stents sirolimus et 1,7 % pour les paclitaxel (NS). Parmi ces patients, il faut déplorer 13 décès par infarctus (45 %), soit un taux extrêmement élevé de thromboses de stents. Les facteurs prédictifs indépendants de thrombose de stent étaient dans l’ordre l’arrêt prématuré des antiplaquettaires (hazard ratio : 89,78 ; IC 95% : 29,90-269,60) et à un moindre degré l’insuffisance rénale (HR : 6,49 ; IC : 2,60-16,15), les lésions de la bifurcation et le diabète.   En bref - Une « fenêtre de tir » débutant 6 semaines après la pose du stent et allant jusqu’à la fin du troisième mois a pu être recommandée pour une chirurgie nécessitant l’interruption des AAP. - Cette interruption doit être inférieure à 8 jours pour la thiénopyridine et 6 jours pour l’aspirine. - L’opéré doit être informé des risques potentiels de la modification préopératoire du traitement antiplaquettaire.   Applications pratiques pour les opérés porteurs de stents pharmacoactifs Les données de la littérature et notre expérience personnelle nous permettent de conclure que, pendant la période périopératoire le risque de thrombose du stent est : • limité si la bithérapie antiplaquettaire est poursuivie pendant toute la période opératoire ; • significatif si la ticlopidine ou le clopidogrel sont arrêtés, même si l’aspirine est poursuivie ; • important, si les deux antiplaquettaires sont arrêtés, même si une HBPM est prescrite. Il paraît donc indispensable : • de ne pas implanter de stent pharmacoactif chez un malade lorsqu’une intervention chirurgicale est prévue dans un proche avenir, et d’avoir plutôt recours au traitement médical de la maladie coronaire ; • de rechercher spécifiquement à la consultation d’anesthésie l’existence d’un stent, et d’en connaître impérativement ses caractéristiques : stent métal nu ou stent pharmacoactif. Dans tous les cas, il est indispensable que l’information de l’opéré soit notée par écrit sur la feuille de consultation d’anesthésie. Il faut l’informer : • du risque hémorragique de la poursuite des antiplaquettaires, • du risque coronaire de toute modification du traitement. Le bénéfice/risque de la gestion périopératoire des antiplaquettaires doit être discuté avec le chirurgien et le cardiologue.   Conclusion   L’anesthésiste-réanimateur, le chirurgien et le cardiologue sont de plus en plus fréquemment confrontés au problème de la poursuite ou de l’arrêt des traitements antiplaquettaires chez l’opéré à risque. La gestion de ces médicaments pendant la période opératoire doit être définie dans le cadre d’une stratégie prenant en compte le maintien d’une compétence hémostatique permettant à la fois de réaliser en toute sécurité le geste chirurgical et la prévention des complications cardiaques postopératoires. Chez la plupart des opérés, à l’exception absolue des porteurs d’un stent pharmacoactif, il existe, au 5e jour après l’arrêt d’un traitement par l’aspirine, une fenêtre qui concilie compétence hémostatique permettant l’intervention chirurgicale et le contrôle du risque secondaire à l’arrêt du traitement antiplaquettaire.