Publié le 12 mai 2009Lecture 1 min
Hémorragie intracrânienne fatale chez un patient hyper-répondeur aux antiplaquettaires - Du dépistage de la résistance à l’évaluation du risque hémorragique sous antiplaquettaires ?
Th. CUISSET, C. FRERE, S. UHRY, J. QUILICI, M.-C. ALESSI et J.-L. BONNET, CHU de la Timone, Marseille
Une patiente de 64 ans a été admise dans notre service pour prise en charge d’un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage persistant du segment ST à troponine négative. Elle présentait comme facteurs de risque une hypertension artérielle ainsi qu’une dyslipidémie. Elle n’avait aucun antécédent médical notable, notamment coronarien. La patiente a été admise aux soins intensifs coronaires et a reçu un traitement antithrombotique associant aspirine, dose de charge de 600 mg de clopidogrel et enoxaparine 1 mg/kg deux fois par jour. Elle a ensuite bénéficié d’une coronarographie révélant une maladie monotronculaire avec sténose serrée de l’artère interventriculaire antérieure dans sa portion moyenne. Nous avons traité cette lésion par implantation d’un stent nu (taille 3,0-18 mm) avec un excellent résultat angiographique final. Les suites de la procédure ont été simples, l’enoxaparine stoppée et l’aspirine et le clopidogrel poursuivis à la dose de 75 mg par jour. Dans le cadre d’un protocole évaluant le niveau de réponse aux antiplaquettaires, la patiente a bénéficié, avant sa sortie, de tests plaquettaires évaluant les réponses à l’aspirine (agrégation à l’acide arachidonique) et au clopidogrel (agrégation à l’ADP et test VASP).
Figure 1. Hémorragie intracrânienne cinq jours après la sortie.
Cinq jours après la sortie, la patiente a été admise dans notre hôpital pour accident vasculaire cérébral hémorragique avec une évolution rapidement fatale. Les résultats des tests plaquettaires realisés étaient : agrégation à l’ADP 34 %, agrégation à l’acide arachidonique 0 % et test VASP 24 %. Compte tenu des valeurs seuils proposées précédemment pour définir la résistance à l’aspirine et au clopidogrel, ainsi que de la distribution de la réponse dans une large population, cette patiente présentait une hyper-réponse aux antiplaquettaires.
Figure 2. Courbes d’agrégation plaquettaires évaluant la réponse aux antiplaquettaires.
Figure 2A. Intensité maximale d’agrégation induite à l’ADP= 34%.
Figure 2B. Intensité maximale d’agrégation induite à l’acide arachidonique= 0%.
En pratique
Ce cas clinique souligne l’importance du monitoring des traitements antiplaquettaires afin d’évaluer non seulement le risque thrombotique mais également le risque hémorragique. De plus, le développement de nouvelles molécules induisant des niveaux d’inhibitions plaquettaires supérieurs, plus rapides et homogènes, pourrait nous amener à passer du dépistage de la résistance à l’évaluation du risque hémorragique sous antiplaquettaires.
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