La fréquence cardiaque au coeur de l'ischémie

Fréquence cardiaque élevée : un facteur de mauvais pronostic cardiovasculaire chez les coronariens L’élévation de la fréquence cardiaque (FC) s’accompagne d’une consommation accrue d’oxygène et d’une réduction des apports notamment liée au raccourcissement de la diastole, durant laquelle a lieu la perfusion coronaire. Une augmentation de la FC favorise également la progression de l’athérosclérose et les risques de ruptures de plaque du fait de l’augmentation du stress mécanique exercé sur les parois artérielles. Il a ainsi été montré que, chez le coronarien stable, au-delà de 70 bpm au repos, le risque ischémique est majoré de 70 %, et qu’au-delà de 80 bpm, le risque de rupture de plaque est multiplié par 3. Les preuves L’étude CASS a mis en évidence une corrélation entre l’élévation de FC et l’augmentation de la mortalité cardiovasculaire notamment au-delà de 70 bpm. Les études TNT (analyse rétrospective de la FC) et BEAUTIFUL (groupe placebo suivi prospectivement) ont confirmé une mortalité et un risque d’événements cardiovasculaires majeurs significativement augmentés en cas de FC ≥ 70 bpm chez des coronariens. La cohorte française LHYCORNE en médecine générale a rapporté que 54 % des coronariens traités conservent une FC ≥ 70 et qu’ils ont des symptômes d’angor dans 46% des cas. Cela alors même que les deux tiers d’entre eux sont sous bêtabloquant, 34% sous inhibiteur calcique et 56% sous un autre anti-angoreux. Toujours en France mais en cardiologie de ville, l’enquête INDYCE a également révélé que les trois quarts des coronariens reçoivent des bêtabloquants, mais dans la majorité des cas à une dose inférieure à la dose théorique. Ainsi malgré une relativement bonne prise en charge thérapeutique et médicale (62% d’antécédents d’angioplastie)30 % conservent une FC ≥ 70 et près de 20 % font au moins une crise angineuse par mois.   Réduire la fréquence cardiaque en préservant les paramètres hémodynamiques Une réduction isolée de la FC permet de corriger le déséquilibre entre apports et besoins en oxygène, tout en préservant les mécanismes d’autorégulation coronaire. Ainsi, contrairement aux bêtabloquants, l’ivabradine n’altère pas la relaxation myocardique, évite l’épaississement post-systolique inutilement consommateur d’énergie, préserve la réserve de vasodilatation coronaire et de contractilité à l’effort et la fonction endothéliale. En outre, des tests expérimentaux ont montré que la réduction de la FC par l’ivabradine ralentit la constitution de la plaque athéroscléreuse. Sur le plan clinique, la réduction exclusive de la FC par l’ivabradine a les mêmes effets anti-ischémiques au repos et à l’effort qu’un bêtabloquant, mais sans perte de contractilité et avec une excellente sécurité d’emploi. De plus, l’ivabradine, chez des angoreux stables, a montré des effets anti-ischémiques bénéfiques lorsqu’elle est associée à un bêtabloquant.   Une réduction des événements coronaires L’étude BEAUTIFUL a également montré que l’ivabradine entraîne une réduction du nombre d’événements coronaires majeurs. En effet, chez des coronariens stables ayant une FC ≥ 70 bpm, l’ivabradine entraîne une réduction de 36 % des hospitalisations pour IDM et de 30 % des revascularisations. Chez les patients dont l’activité est limitée par un angor (classes II ou III CSC), l’efficacité de l’ivabradine sur les événements coronariens est encore plus importante. En effet, elle réduit de 24 % le critère primaire composite et de 42 % les hospitalisations pour IDM, atteignant respectivement 31 et 73 % si l’on considère les patients à la fois trop rapides au repos (FC ≥ 70 bpm) et angoreux.   L’ivabradine, illustrations pratiques Patient n°1. Il s’agit d’un coronarien stable de 61 ans, présentant des contre-indications aux bêtabloquants (BPCO sévère) toujours symptomatique malgré une revascularisation sans resténose significative, recevant un traitement par un ICa dihydropyridinique et des nitrés, et ayant plusieurs facteurs de risque (tabac, dyslipidémie, diabète et obésité). L’ivabradine (2 x 7,5 mg/j) a réduit sa FC de 93 à 70, et la quasi-disparition des douleurs angineuses, sans impact sur le profil glycémique, a été constatée. Ici l’efficacité de l’ivabradine est directement appréciée par la disparition des symptômes angineux mais il est important de rappeler qu’à cela s’ajoute la réduction du risque d’évènements coronaires et notamment du risque d’IDM pour ce même patient. Patient n°2. Ce coronarien stable de 55 ans, ayant une HTA et une AOMI, a bénéficié d’une angioplastie et de la pose de deux stents actifs. Il reçoit un bêtabloquant, mais la fatigue et l’augmentation de sa claudication intermittente limitent l’augmentation de la dose. L’adjonction d’ivabradine (2 x 5 mg/j) réduit la FC de repos de 66 à 55 bpm, la FC à l’effort maximal de 126 à 117 bpm et fait disparaître la symptomatologie. Si nécessaire, la posologie aurait pu être portée à 7,5 mg, 2 fois/j. Ceci confirme bien que l’adjonction de l’ivabradine chez un angoreux déjà sous bêtabloquant est non seulement tout à fait envisageable en toute sécurité mais qu’elle apporte de surcroît un bénéfice clinique manifeste.