Le phénomène de restitution de pression : explication à partir d'un cas de communication interventriculaire

Observation Mme M. 72 ans, hypertendue, diabétique est opérée d’un rétrécissement aortique dégénératif serré (surface fonctionnelle : 0,5 cm2 et gradient moyen : 61 mmHg) symptomatique. Un remplacement valvulaire par bioprothèse Mitroflow n° 19 est effectué difficilement en raison de calcifications annulo-aortiques très importantes et d’une chambre de chasse de petite taille. Une myomectomie du bourrelet septal est également réalisée en raison d’une hypertrophie excessive du septum interventriculaire produisant une obstruction supplémentaire à l’éjection ventriculaire gauche. Les suites postopératoires sont simples en dehors de l’apparition d’un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré conduisant à l’implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre. La patiente est adressée en réadaptation cardiovasculaire. Environ 2 semaines après l’intervention, une dyspnée croissante s’associe à l’apparition rapide d’œdèmes des membres inférieurs. À l’examen physique, on note un pouls paradoxal avec une pression artérielle systolique expiratoire de 85 mmHg, une turgescence jugulaire majeure, un souffle systolique endapexien en rayon de roue et une matité pleurale bilatérale. La radiographie thoracique montre une cardiomégalie, un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral et des épanchements pleuraux bilatéraux. L’échocardiographie transthoracique révèle un épanchement péricardique prédominant et comprimant les cavités droites (figure 1). Un flux couleur est rapidement identifié sous la bioprothèse permettant de poser le diagnostic de communication interventriculaire (figure 2) de type inlet ; le flux se dirigeant sous l’appareil valvulaire tricuspidien (chambre d’admission du ventricule droit) en vue apicale 4 cavités (figure 3). Le rapport Qp/Qs est évalué à 2 (figure 4) et la pression artérielle pulmonaire systolique à 28 + 20 mmHg (figure 5). Figure 1. Épanchement péricardique comprimant la paroi diaphragmatique du ventricule droit. Figure 2. Identification de la CIV en modes Doppler continu et couleur. Figure 3. Mesure des volumes d'éjection systolique aortique et pulmonaire permettant le calcul du ratio QP/QS. Figure 4. Coupe apicale 4 cavités mettant en évidence la CIV en mode Doppler couleur. Figure 5. Enregistrement du flux d'insuffisance tricuspide permettant la mesure des pressions pulmonaires. L’enregistrement des flux aortique et pulmonaire en Doppler continu met en évidence une intensité moindre du flux aortique en comparaison avec le flux pulmonaire en rapport avec le shunt gauche-droit important (figure 6). Figure 6. Enregistrement du flux transprothér-tique en mode Doppler continu. La patiente est réopérée en urgence avec évacuation de l’épanchement péricardique et fermeture de la CIV par deux points séparés par voie droite. La CIV produit une élévation majeure de la précharge du ventricule droit et permet donc d’éviter le collapsus circulatoire lié à un épanchement péricardique compressif. Avec une pression veineuse centrale d’au moins 15 mmHg (retour veineux limité par la compression péricardique), le gradient VG-VD est estimé à 64 mmHg. Le gradient VD-OD étant à 28 mmHg, la pression artérielle systémique devrait être au moins de 107 mmHg. Or, celle-ci était mesurée à 85 mmHg. Cette différence de 22 mmHg entre la pression artérielle systolique calculée et la pression artérielle systolique mesurée pourrait être expliquée par le phénomène de restitution de pression.   Les phénomènes de restitution de pression La restitution de pression correspond à la différence entre le gradient Doppler et le gradient hémodynamique (figure 7), le gradient Doppler surestimant fréquemment le gradient de pression hémodynamique. Ce phénomène est fréquemment rencontré en écho-Doppler cardiovasculaire. Les globules rouges poursuivent leur accélération en aval de l’orifice sténosant anatomique en convergeant pour former la vena contracta, orifice virtuel (fonctionnel) finalement de plus petite taille que celle de l’orifice anatomique. Le Doppler continu enregistre l’ensemble des vélocités sur une ligne et n’est pas localisateur, contrairement à la mesure invasive des pressions. Figure 7. Illustration du phénomène de restitution de Pression. Des causes multiples   Les sténoses en sablier, par opposition aux sténoses en diaphragme, entraînent des restitutions importantes car elles génèrent peu de turbulences, et donc dissipent peu l’énergie en aval de la sténose. La sténose aortique valvulaire associée à une aorte ascendante de petite taille (< 3 cm à la jonction sino-tubulaire) limite les turbulences post-sténotiques. La dissipation de l’énergie cinétique en chaleur est également une cause de discordance entre les gradients Doppler et ceux mesurés par cathétérisme cardiaque (avec mesure simultanée des pressions ventriculaire et aortique). Les autres causes de restitution de pression. Parmi celles-ci, on peut encore citer les prothèses valvulaires mécaniques à doubles ailettes (type Saint-Jude Medical France), la coarctation de l’aorte, l’obstruction intraventriculaire de la cardiomyopathie obstructive, les sténoses pulmonaires, les CIV, etc. Dans le cas du rétrécissement aortique, la formule est simple pour évaluer la surface anatomique (SV) de la sténose valvulaire à partir de la surface fonctionnelle. SAo est la mesure de la surface de section de l’aorte initiale à la jonction sinotubulaire, SF la surface fonctionnelle de la sténose valvulaire calculée par équation de continuité : SV = SF x SAo/(SAo-SF). Exemple : Mme F. âgée de 75 ans est dyspnéique, le gradient moyen transvalvulaire aortique est de 26 mmHg, le gradient maximum de 45 mmHg et la surface fonctionnelle de 0,96 cm2. L’aorte ascendante est mesurée à 25 mm et la fonction ventriculaire gauche est normale. La surface anatomique est en réalité plus proche de 1,2 cm2. La dyspnée est davantage reliée à sa cyphoscoliose et au déconditionnement et probablement ne serait pas améliorée par un remplacement valvulaire aortique.   Conclusion Restituer au Doppler sa réalité, il ne fait qu’approcher la mesure des gradients de pression à partir des vélocités !