L'hypertension artérielle du diabétique

Observation Cet homme âgé de 53 ans, diabétique de type 2 traité depuis 9 ans, présente une hypertension artérielle (HTA) traitée depuis 4 ans au décours d’un AVC ischémique ; il a également une dyslipidémie traitée depuis 6 ans, son indice de masse corporelle est de 41 kg/m2. La pression artérielle de consultation est de 139/83 mmHg et sur la MAPA sur 24 h, la PA est de 124/71 mmHg.   Ordonnance • Rosiglitazone 2 mg + metformine 500 mg, 4 cp, • Glicazide 30 mg, 2 cp, • Atorvastatine 40 mg, 1 cp, • Amlodipine 10, mg 1 gélule, • Perindorpil 8 mg, 1 cp, • Spironolactone 25 mg + altizide 15 mg, 1 cp.   Commentaires La pression artérielle est un déterminant majeur de la mortalité et de la morbidité chez les patients diabétiques. Toutes les recommandations de pratique clinique indiquent que le contrôle de la pression artérielle est un objectif essentiel à atteindre chez les diabétiques. Quelques essais thérapeutiques largement médiatisés ont conduit à imposer l’idée que le blocage du système rénine-angiotensine présente des bénéfices particuliers pour la prévention des complications rénales chez les diabétiques de type 2. Toutefois, les données épidémiologiques indiquent que les diabétiques présenteront avec une beaucoup plus grande fréquence des complications liées à leur macropathie plutôt que des complications liées à l’insuffisance rénale terminale.   La métaanalyse de juin 2005 En 2005, ce qui a guidé mes ordonnances chez l’hypertendu diabétique a été la publication de la métaanalyse publiée en juin 2005 par la Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. C’est à partir de cette analyse que j’ai fondé mes convictions concernant les bénéfices respectifs des différentes classes d’antihypertenseurs pour la prévention des complications chez l’hypertendu diabétique. Le groupe d'épidémiologistes de la Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration a, depuis 1995, récolté de façon prospective les résultats des essais thérapeutiques entrepris dans l'hypertension artérielle et possède l'ensemble des données individuelles des patients hypertendus inclus dans 27 essais randomisés pour un total de près de 160 000 participants. Pour cette métaanalyse, il avait été défini des critères de jugement a priori et les données ainsi obtenues n’ont pas été biaisés par des résultats obtenus après publication des essais. Un des objectifs définis initialement était d'évaluer l'efficacité préventive de différentes familles d'antihypertenseurs utilisées dans les essais thérapeutiques chez les hypertendus diabétiques comparativement aux hypertendus non diabétiques. L'importance des effectifs d’hypertendus diabétiques inclus dans les essais (plus de 33 000 patients) permet des conclusions qui possèdent une puissance statistique importante, en particulier parce que l’analyse statistique de l'homogénéité des résultats a été rendue possible par le nombre élevé d'essais thérapeutiques entrepris. Le principal résultat de cette métaanalyse est que les effets de cinq classes d’antihypertenseurs (IEC, ARA II, antagonistes calciques, diurétiques thiazidiques, bêtabloquants) sont globalement comparables pour la prévention des complications cardiovasculaires les plus fréquentes chez les diabétiques. Les IEC n’ont pas montré d’effet particulier chez les diabétiques de type 2 pour prévenir l'insuffisance cardiaque, la maladie coronaire ou l'accident vasculaire cérébral par comparaison aux autres traitements. Les ARA II ont montré un effet plus important en prévention de l'apparition de l'insuffisance cardiaque chez l'hypertendu diabétique, mais cet effet n’est pas noté chez l'hypertendu non diabétique. En revanche, une prévention plus importante vis-à-vis de l'apparition de l'accident vasculaire cérébral est observée avec les ARA II chez l’hypertendu non diabétique, alors que cet effet n'est pas retrouvé chez l’hypertendu diabétique. Les antagonistes calciques. Il n'est pas observé de différence dans la prévention des complications cardiovasculaires exceptée celle de l'insuffisance cardiaque, qui est meilleure sous diurétique chez les hypertendus diabétiques et chez les non-diabétiques. Cette métaanalyse n'étant pas prévue pour évaluer les effets des traitements sur les événements d'insuffisance rénale, sur le risque de survenue de nouveaux cas de diabète ou sur la progression d'un diabète déjà existant ; aucune analyse n’est faite sur ces critères. Enfin, le bénéfice d'une baisse tensionnelle plus importante à obtenir chez les diabétiques hypertendus est démontré dans cette métaanalyse. Cela indique qu’une meilleure prévention des complications cardiovasculaires est obtenue lorsque l’objectif d’une baisse tensionnelle plus basse est fixé chez l’hypertendu diabétique. L’application de ces données m’a conduit à renforcer mes attitudes thérapeutiques. - L'objectif tensionnel chez le patient diabétique est une PA < 130/80 mmHg. - Les cinq classes thérapeutiques (IEC, ARA II, diurétique thiazidique, bêtabloquant, inhibiteur calcique) sont utilisables en première intention dans l'hypertension du diabétique de type 2. - Chez le diabétique, une polythérapie est souvent nécessaire, pour atteindre l’objectif tensionnel. L’abaissement de la pression artérielle systolique en dessous de 140 mmHg peut être difficile à obtenir, notamment chez le sujet ayant une atteinte vasculaire évoluée (athérome diffus, sujet âgé) et il est alors indispensable pour faire baisser efficacement la pression artérielle systolique d’inclure un antagoniste calcique et un diurétique « thiazidique » en association aux traitements antérieurs. - Les IEC chez les patients diabétiques de type 1 et les ARA II chez les patients diabétiques de type 2 ont montré un effet néphroprotecteur, à partir du stade de microalbuminurie. Pour cette raison, chez le patient diabétique, je prescris en première intention un IEC ou un ARA II, à partir du stade de microalbuminurie.