L'hypertension artérielle du sujet âgé

Observation Le sujet âgé présente le plus souvent une hypertension de type systolique isolée. Dans la majorité des cas, une simple monothérapie ne permet pas d’atteindre l’objectif tensionnel et un recours à une bithérapie s’avère nécessaire. Parmi, les différentes associations d’antihypertenseurs possibles, la combinaison d’un antagoniste calcique et d’un diurétique thiazidique présente plusieurs avantages : • l’association de deux classes thérapeutiques ayant largement démontré leur efficacité sur la morbi-mortalité des hypertendus âgés ; • l’association de deux classes d’antihypertenseurs parmi les plus efficaces sur la baisse de la pression systolique ; • l’association de deux classes d’antihypertenseurs recommandées par les sociétés savantes chez le sujet âgé (HAS 2005, ESH 2003, WHO 2003).   Ordonnance • Diurétique thiazidique + antagoniste calcique (dihydropyridine de longue durée d’action).   Commentaires   Faut-il prescrire un antihypertenseur chez le sujet âgé et très âgé ? Les études épidémiologiques soulignent que le contrôle tensionnel n’est satisfaisant que chez 30 % des hypertendus âgés > 65 ans. La raison majeure de ce mauvais contrôle tensionnel ne serait pas tant la mauvaise observance thérapeutique des patients que la réticence des médecins à traiter l’hypertension artérielle et à renforcer le traitement comme il se doit, en raison du risque d’accident iatrogène. Pourtant, il est désormais clairement démontré que la réduction de la pression artérielle diminue l’incidence des événements cardiovasculaires, l’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et le risque de démence chez le patient > 60 ans et ce, jusqu’à l’âge de 80 ans (recommandation HAS 2005). Chez les sujets > 80 ans, des données récentes sont aussi en faveur de l’intervention thérapeutique. L’étude HYVET pilote est la première a avoir été réalisée dans ce type de population. Elle a inclus 1 283 hypertendus âgés > 80 ans (âge moyen : 84 ± 3 ans), randomisés en trois groupes (diurétiques thiazidiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, absence de traitement antihypertenseur). Les résultats obtenus au terme d’un suivi de 13 mois indiquent une réduction significative de 53 % des AVC dans le groupe traité comparativement au groupe non traité. En revanche, la mortalité reste non modifiée par l’intervention thérapeutique. La comparaison entre les deux thérapeutiques utilisées suggère un effet préventif supérieur des diurétiques thiazidiques comparativement aux IEC. Ces résultats sont concordants avec ceux d’une métaanalyse ayant regroupé des hypertendus > 80 ans : elle montre une réduction significative du risque d’AVC de 34 % et d’insuffisance cardiaque de 39 % grâce au traitement antihypertenseur comparativement au placebo. Ces données nouvelles ont conduit l’HAS à indiquer dans ses recommandations 2005: « Au-delà de 80 ans, les données actuelles justifient l’intervention thérapeutique chez ces patients, en raison d’un bénéfice sur la prévention des AVC ». Diurétique thiazidique + antagoniste calcique (dihydropyridine de longue durée d’action). Comment choisir le traitement antihypertenseur ? Les recommandations internationales, européennes ou françaises indiquent qu’en l’absence d’indications particulières, les classes thérapeutiques recommandées en première intention chez le sujet âgé sont les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine de longue durée d’action (grade A). En effet, la majorité des essais thérapeutiques en double aveugle réalisés chez le sujet âgé ont utilisé soit des diurétiques thiazidiques, soit des bêtabloquants, soit des antagonistes calciques. Leurs résultats ont démontré : • une diminution des AVC de 36 %, • une diminution des cardiopathies ischémiques de 25 %, • une diminution de la mortalité totale de 12 %. En outre, les antagonistes calciques ont démontré une réduction de l’incidence des démences de 50 %. Une métaanalyse a comparé les effets du traitement diurétique à ceux du traitement bêtabloquant dans les essais randomisés chez le sujet âgé. Les résultats soulignent des bénéfices en prévention des complications en faveur du traitement diurétique (réduction des AVC de 39 %, des cardiopathies ischémiques de 26 %, de la mortalité cardiovasculaire de 25 %), alors que ceux du traitement bêtabloquant ne sont pas évidents (moindre réduction des AVC de 26 %, pas de réduction significative des cardiopathies ischémiques ni de la mortalité cardiovasculaire). Une moindre efficacité des bêtabloquants pour faire baisser la pression artérielle des sujets âgés serait responsable de cet effet préventif moins important. En effet, à cet âge, la forme d’hypertension artérielle la plus souvent observée est l’hypertension artérielle systolique. Dans l’hypertension artérielle, il a été démontré, qu’utilisés en monothérapie, les antagonistes calciques et les diurétiques thiazidiques étaient plus efficaces sur la réduction de la pression artérielle systolique que les IEC et les bêtabloquants (figure).   Stratégie thérapeutique L'objectif théorique du traitement chez l’hypertendu âgé est d’obtenir une PAS/PAD < 140/90 mmHg sans hypotension orthostatique. Toutefois, cet objectif dépend aussi du niveau initial de la pression artérielle ; chez le sujet très âgé, une diminution de 20 à 30 mmHg par rapport à la PAS initiale est déjà un résultat satisfaisant. En pratique, au-delà de 80 ans, l’objectif thérapeutique est d’atteindre une PAS < 150 mmHg. La mise en œuvre du traitement antihypertenseur obéit aux recommandations générales, mais elle doit néanmoins être particulièrement progressive, notamment chez les individus fragiles. Le plus souvent, deux médicaments seront nécessaires pour contrôler les chiffres tensionnels, car la simple monothérapie ne permet le contrôle tensionnel que dans 30 à 40 % des cas. Pourtant, les données de la littérature soulignent une réticence du médecin à majorer le traitement et à passer à la bithérapie. Dans l’étude des « Veterans », l’attitude du médecin en présence d’une hypertension artérielle mal contrôlée chez un patient âgé était le plus souvent de renouveler la consultation (à plusieurs reprises) mais non de majorer le traitement antihypertenseur. L’automesure tensionnelle au domicile constitue une aide à la prescription chez le sujet âgé, en identifiant clairement les hypertendus non contrôlés (qui nécessitent un traitement) et les sujets avec un effet blouse blanche (chez qui l’augmentation du traitement serait préjudiciable). L’adaptation thérapeutique peut se faire selon la stratégie dite des « paniers thérapeutiques », basée sur le principe que, chez un même sujet, l’action antihypertensive est comparable entre les médicaments d’un même panier thérapeutique. Le premier panier comporte les bêtabloquants, les IEC et les ARA II; le second les diurétiques thiazidiques et les antagonistes calciques. Chez le patient âgé, il est recommandé de commencer par un médicament du panier 2 (diurétique thiazidique ou inhibiteur calcique). En cas d’échec de la monothérapie, on passera à une bithérapie en ajoutant au médicament initial un médicament de l’autre panier (panier 1). L’association des deux médicaments du panier 2 (c’est-à-dire la combinaison diurétique thiazidique + inhibiteur calcique) est aussi possible : peu efficace chez les adultes jeunes, elle est intéressante car elle met en présence les deux classes les plus efficaces chez les personnes âgées. Cette stratégie, qui a été celle de l’étude VALUE, s’est révélée plus efficace sur la baisse tensionnelle (précoce) et la survenue des événements coronaires, que l’association ARA II + diurétique thiazidique. Enfin, en cas de résistance à une bithérapie, on envisage une trithérapie qui comprend en règle : 1 médicament du panier 1 associé aux deux médicaments du panier 2. La règle à respecter chez l'hypertendu âgé est de ne pas dépasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs (dont un diurétique thiazidique) et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thérapeutiques.   La surveillance est essentielle Tout au long du suivi, la recherche d’une hypotension orthostatique doit être systématique. La surveillance du ionogramme, de la créatinine sanguine et de sa clairance est particulièrement importante, en raison de la prescription de diurétiques. Elle se fait au minimum tous les 6 mois et lors de chaque événement aigu. Les diurétiques doivent être arrêtés transitoirement en cas d’épisode de déshydratation (diarrhée, vomissement, grande chaleur, etc.).   Conclusion   De nombreux hypertendus âgés ne reçoivent pas une dose médicamenteuse suffisante pour permettre une baisse tensionnelle optimale. Le plus souvent, deux médicaments sont nécessaires pour atteindre l’objectif tensionnel. Plusieurs bithérapies sont envisageables. La combinaison d’un diurétique thiazidique et d’un antagoniste calcique est particulièrement intéressante en raison de son efficacité sur la baisse de pression artérielle systolique.