L'infarctus en USIC : trois jours, ça suffit !

Qu’attend-on de l’hospitalisation d’un patient ayant présenté un infarctus du myocarde ? Au-delà de la reperfusion par angioplastie ou thrombolyse, l’hospitalisation initiale d’un patient présentant un infarctus du myocarde a plusieurs objectifs : - une surveillance rapprochée en unité de soins intensifs afin de dépister et traiter rapidement les complications les plus graves de l’infarctus : la thrombose de stent et les troubles du rythme ventriculaires ; - la réalisation d’un bilan des lésions coronaires et myocardiques, instaurer un traitement optimal, dépister et prendre en charge les facteurs de risque (sevrage tabagique, équilibre tensionnel…) ; - l’éducation du patient sur sa pathologie et son traitement. Le délai nécessaire pour atteindre certains de ces objectifs est variable (tolérance à l’instauration de certaines classes médicamenteuses, compréhension et adhésion au traitement…). En revanche, les complications thrombotiques et surtout rythmiques nécessitent, en raison de leur gravité, une durée d’hospitalisation incompressible. Quelle est cette durée minimale ?   Données de la littérature Plusieurs études récentes tentent de répondre à cette question. - La première, publiée en mars 2000 dans le New England Journal of Médicine par Newby et al. est une étude rétrospective basée sur les données de GUSTO I (Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminOgen activator for occluded coronary arteries). Les auteurs ont formulé l’hypothèse que 72 heures d’hospitalisation étaient suffisantes pour un infarctus non compliqué (tableau) et ont évalué le rapport coût/bénéfice de 24 heures d’hospitalisation supplémentaires. Ils ont ainsi recherché les troubles du rythme ayant nécessité une défibrillation entre la 72e et la 96e heure. Le bénéfice final de cette quatrième journée d’hospitalisation est de 0,006 année de vie sauvée par patient pour un coût évalué à environ 100 000 dollars par année de vie sauvée, ce qui rend le rapport coût/bénéfice peu favorable. Par ailleurs, la courbe de survenue des troubles du rythme ventriculaires en fonction du temps dans l’étude GUSTO décrit un pic dans les 48 premières heures puis un plateau sur les trente premiers jours (figure).   Figure. Survenue de troubles du rythme ventriculaires nécessitant une défibrillation en fonction du temps après infarctus du myocarde (d’après l’étude GUSTO) : on note un pic de fréquence dans les deux premiers jours suivant l’infarctus puis un plateau jusqu’au 30e jour. Dès lors, une hospitalisation entre le 3e et le 4e jour n’apparaît pas plus rationnelle qu’une hospitalisation entre le 4e et le 30e jour. Plusieurs études prospectives ont également donné des arguments en faveur d’une hospitalisation courte. - L’étude PAMI II (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) a randomisé des patients à faible risque entre une hospitalisation de 3 jours et une hospitalisation d’au moins 5 jours. Ses auteurs n’ont pas retrouvé de différence significative sur les événements intrahospitaliers et à 6 mois. En revanche, la stratégie d’hospitalisation courte a permis une réduction importante des coûts d’hospitalisation. - Plus récemment, De Luca (Circulation 2004) a proposé un score permettant d’identifier un groupe de patients à faible risque chez lesquels la mortalité entre le 2e et le 10e jour (0,2 %) permet une sortie rapide.   Existe-t-il des différences dans les durées d’hospitalisation à l’échelle internationale ? Pour répondre à cette question, Padma a comparé dans le Lancet en 2004 les durées d’hospitalisation des patients à faible risque inclus dans les études GUSTO I, GUSTO II et ASSENT II (ASsessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic agent) en fonction du pays d’hospitalisation. Ces durées étaient significativement plus longues en Europe. À titre d’exemple, dans ASSENT II, la durée d’hospitalisation était de 11 jours en France contre 5 jours aux États-Unis. Les conclusions des auteurs étaient que la plupart des pays tireraient bénéfice d’une rationalisation des durées d’hospitalisation et que ce bénéfice paraissait particulièrement évident en Europe de l’Ouest.   En pratique En l’absence de complication (récidive ischémique, dysfonction ventriculaire, troubles du rythme ventriculaires), une hospitalisation courte de 3 jours peut être envisagée. Toutefois cette durée doit être prolongée en cas de difficulté à instaurer un traitement médical optimal ou de problèmes de compréhension par le patient de son traitement, de sa pathologie ou des mesures de prévention secondaire.