Où en est-on des indications du scanner coronaire ?

En présence de calcifications coronaires, qui sont d’autant plus fréquentes que le sujet est âgé, ou si la fréquence cardiaque est rapide et/ou instable au moment de l’acquisition, l’examen est en règle générale peu contributif. Ses performances sont modestes pour l’évaluation et le suivi des stents coronaires, le stent créant un effet de blurring comparable à celui d’une calcification. Une mention particulière peut être faite pour l’évaluation des pontages, où les performances du scanner paraissent acceptables, en sachant que l’examen ne renseigne pas sur le caractère « ischémiant » ou non des sténoses éventuellement visualisées. Plus fondamentalement, la résolution actuelle du scanner coronaire (0,4 mm vs 0,2 mm pour la coronarographie) introduit une incertitude sur la mesure d’environ 20 % pour un vaisseau de 3 mm de diamètre : une sténose quantifiée à 50 % au scanner peut correspondre à une sténose de 30 à 70 % en coronarographie. Le scanner n’a pas actuellement une résolution suffisante pour quantifier avec précision le degré d’une sténose coronaire. L’avènement des « 256 barrettes » ne changera pas grand-chose au problème de la résolution spatiale, les constructeurs – air du temps oblige – s’étant massivement investis sur la réduction de dose. À ce sujet, on peut noter que si la dose totale délivrée au cours d’un scanner coronaire a tendance à diminuer, l’acquisition ayant lieu en une à deux secondes au lieu de huit à dix, le débit de dose, c’est-à-dire la dose délivrée par unité de temps, reste à peu près constant, schématiquement : 10 mSv en 10 secondes, versus 1 mSv en 1 seconde, égale toujours environ 1 mSv/s. Or, le débit de dose est un paramètre déterminant en matière de lésions radiobiologiques… Figure. Artefacts en piles d’assiettes dus à des extrasystoles. Certains proposent le scanner en première intention, en complément de l’évaluation des facteurs de risque, c’est-à-dire chez… à peu près tout le monde à partir d’un certain âge. Si le scanner est normal ou quasi-normal, on s’en tient là. S’il existe une suspicion de sténose significative, l’examen est complété par un test fonctionnel à la recherche d’une ischémie, dont la positivité conduit à la coronarographie. Ce schéma prospectif mérite sans doute de plus amples études cliniques, dans la mesure où ses conséquences en matière organisationnelle et économique ne sont pas anodines. La population concernée serait de toute façon à bas risque, avec une probabilité de cardiopathie ischémique faible. Dans ce cas, en effet, le scanner a de fortes chances d’être normal, ce qui permet d’interrompre les investigations. Lorsque la prévalence est intermédiaire ou élevée, par exemple chez un homme, symptomatique, de plus de 60 ans, il est plus rentable et plus conforme aux recommandations, de commencer par un test d’ischémie : s’il est positif, il y a indication de coronarographie et, souvent, de revascularisation.