Prévention du spasme radial lors des actes de coronarographie et d'angioplastie

La survenue d’une complication vasculaire (hématome, faux-anévrisme, fistule, etc.) au point de ponction artérielle demeure une complication redoutée lors des actes de cardiologie interventionnelle, en particulier au décours d’une fibrinolyse en phase aiguë d’infarctus, chez les patients âgés, et en cas de traitement concomitant par anti-GpIIb/IIIa. Le recours à la voie radiale initié par Campeau a permis de réduire très significativement les complications vasculaires locales par rapport à un abord classique fémoral (0,3 vs 2,8 % ; p < 0,0001) dans une métaanalyse récente. Dans l’étude ACCES, 900 patients randomisés entre un abord radial, huméral ou fémoral ont eu des taux de complications vasculaires locales de 0 % (radial), 2,3 % (huméral) et 2,0 % (fémoral) (p = 0,035). De plus, le recours à la voie radiale permet une déambulation quasi immédiate et raccourcit les durées d’hospitalisation. Une artère de petite taille, le sexe féminin, le jeune âge, une procédure longue et compliquée, et l’inexpérience de l’opérateur sont des facteurs associés à la survenue d’un spasme de l’artère radiale.   Technique Dans notre institution, toutes les procédures sont réalisées par voie radiale gauche de première intention, sauf en cas de test d’Allen négatif ou d’absence de pouls radial. Hormis les cas d’angioplastie primaire d’infarctus du myocarde, les patients reçoivent tous une sédation 1 heure avant l’examen (hydroxyzine dichlorhydrate 100 mg) et un anesthésique local en crème (lidocaïne et prilocaïne, Emla®). L’anesthésie locale est complétée par une injection sous-cutanée de 0,5 ml de lidocaïne 1 % (figure 1a). La ponction artérielle est réalisée avec une aiguille 20 Gauge (figure 1b). Un guide hydrophile est ensuite avancé dans l’artère radiale et un désilet à valve (5 ou 6 French, Radiofocus Introducer I) avancé sur le guide (figure 1c). Un abord 5F est utilisé pour les coronarographies diagnostiques, le 6F étant le premier choix en cas de dilatation programmée ou d’angioplastie primaire. Figure 1. Ponction radiale. A. Injection de 0,5ml sous-cutané de lidocaïne 1% ; B. Introduction d’un aiguille 20 Gauge dans l’artère radiale ; C. Introduction du désilet à valve hémostatique 5F ; D. Injection du cocktail antithrombotique et antispastique. Essai comparatif Les patients recevaient soit un placebo, soit du vérapamil à faible dose (2,5 mg) ou forte dose (5 mg), de la molsidomine (1 mg), ou une association vérapamil (2,5 mg) et molsidomine (1 mg). Le vasodilatateur était injecté directement dans le désilet radial avec 5 000 U d’héparine non fractionnée (figure 1d). Durant la procédure, un spasme de l’artère radiale était défini comme une limitation douloureuse des mouvements du cathéter avec un aspect de spasme angiographique (figure 2). Figure 2. Aspect de spasme agiographique. Un spasme radial est survenu chez 22 % des patients recevant un placebo, responsable d’une douleur intense chez 23 % d’entre eux (défini sur une échelle analogique de 0 à 10 comme une douleur > 5) et entraînant la prescription d’un antalgique majeur morphinique dans 7 % des cas. Tous les cocktails vasodilatateurs réduisent l’incidence du spasme : molsidomine 1 mg (13,3 %), vérapamil 2,5 mg (8,3 %) et l’association vérapamil + molsidomine (4,9 %). La fréquence du spasme n’est pas affectée par l’utilisation de plus fortes doses de vérapamil (7,9 vs 8,3 %; vérapamil 2,5 vs 5 mg). Plusieurs facteurs sont indépendamment associés à la survenue d’un spasme radial, en particulier le plus jeune âge, le sexe féminin et la petite taille du poignet. Cependant, la taille du désilet, le nombre de cathéters utilisés durant la procédure et l’âge > 70 ans ne sont pas des facteurs associés à un risque majoré de spasme radial.   En pratique   Dans cette série importante, le recours à la voie radiale de première intention a été réalisable dans plus de 97 % des cas. Le recours à un cocktail vasodilatateur associant 1 mg de molsidomine + 2,5 mg de vérapamil est le plus efficace pour empêcher la survenue d’un spasme radial, mais pourrait être réservé aux patients les plus à risque (jeunes femmes à petits poignets). L’utilisation de vérapamil seul à faible dose (2,5 mg) est également efficace (p = NS) versus association vérapamil + molsidomine, et bien moins coûteux. L’utilisation de molsidomine seule n’est pas recommandée, car elle est moins efficace que le vérapamil.