Protection rénale : il n'est jamais trop tôt pour agir

    Un cercle vicieux… Une fonction rénale altérée est associée à la survenue d’événements cardiovasculaires et l’inverse, l’existence d’une maladie cardiovasculaire peut accélérer le déclin rénal. L’excrétion urinaire d’albumine, marqueur précoce à la fois de détérioration fonctionnelle rénale et de dysfonction endothéliale, s’est avérée être aussi un bon marqueur du risque cardio-vasculaire. Une toute récente étude canadienne, qui a suivi 920 985 sujets pendant 35 mois, a confirmé de façon « définitive » que la protéinurie et le débit de filtration glomérulaire sont des facteurs de risque non seulement pour le rein mais aussi pour le système cardiovasculaire.   3 marqueurs Le glomérule rénal est un filtre dont la qualité peut être simplement appréciée par trois marqueurs : la créatininémie, marqueur d’épuration ; la pression artérielle, marqueur de pression de perfusion, et le débit urinaire d’albumine, marqueur de pression glomérulaire et d’une éventuelle dysfonction endothéliale. La baisse de l’albuminurie est associée à une diminution du risque cardiovasculaire. La prise en charge d’une microalbuminurie doit être multifactorielle : réduction pondérale, restriction en sodium (< 6 g/j), arrêt du tabagisme, contrôle strict de la glycémie et de la pression artérielle avec utilisation des doses maximales tolérées d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II chez les diabétiques de type 1 ou 2. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine et les thiazidiques sont synergiques pour la réduction, parallèle, de la pression artérielle et de l’excrétion urinaire d’albumine. Cependant, les autres classes d’antihypertenseurs sont utilisables en renfort, si nécessaire, chez les patients diabétiques ou non. Les patients à risque d’évoluer vers une insuffisance rénale chronique peuvent être repérés par le contexte : outre ceux qui sont diabétiques ou hypertendus et les sujets de plus de 75 ans ou à haut risque cardiovasculaire, ou ceux avec un antécédent personnel ou familial de maladie urologique ou rénale, les patients polyvasculaires, insuffisants cardiaques, et ceux sous traitement au long cours par lithium ou un médicament néphrotoxique (surtout les AINS), ou encore ceux sous chimiothérapie (HAS diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte, 2002).   Néphroprotection L’effet bénéfique de la réduction d’une protéinurie a été constaté avec un sartan, et cela rapidement, dès le 6e mois. Par contre, pour un niveau donné de protéinurie après les 6 mois de traitement sous le sartan ou le placebo, le niveau de risque d’aggravation rénale était le même. En cas de néphropathie diabétique, les moyens de néphroprotection qui sont actuellement à notre disposition sont les suivants : • abaisser la pression artérielle et diminuer l’albuminurie, • bloquer le système rénine-angiotensine avec un médicament, inhibiteur de l’enzyme de conversion ou antagoniste de l’angiotensine II, à posologie suffisante, • réduire les apports alimentaires en sodium, • et enfin, améliorer le contrôle glycémique. Mais le mieux bien sûr serait de ne pas entrer dans la maladie rénale.   Une prévention primaire est-elle possible ? L’étude ROADMAP est un essai randomisé international en double aveugle contrôlé contre placebo, avec un sartan, l’olmesartan à la posologie de 40 mg, prescrit chez 4 440 patients qui ont été suivis pendant 5 ans. Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients diabétiques de type 2 avec une albuminurie normale, âgés de 18 à 75 ans, et avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire parmi les suivants : cholestérol total > 2 g/l ou traitement hypolipémiant, HDL-cholestérol < 0,40 g/l, hypertriglycéridémie 1,5 à 4 g/l, pression artérielle ≥ 130 et/ou 80 mmHg, index de masse corporelle ≥ 30 kg/m2, tour de taille > 102 cm (hommes) ou 88 cm (femmes), ou tabagisme actif (> 5 cigarettes par jour). Les principaux critères d’évaluation étaient, pour le critère principal, la réduction de l’incidence de la microalbuminurie, et pour les trois critères secondaires, la mortalité cardiovasculaire, la morbidité cardiovasculaire et les événements rénaux. Les principales caractéristiques de la population globale sont à présent publiées. Elles montrent une importante proportion de femmes (53,8 %), un âge moyen de 57,7 ans, une durée moyenne du diabète de 6,1 ans, un taux d’HbA1c moyen de 7,6 %, une pression artérielle moyenne de 140,8/84,0 mmHg, un index de masse corporelle moyen élevé (31 kg/m2) et un tabagisme actif chez 18,7 %. Les résultats de l’étude ROADMAP seront très prochainement publiés. D’après un symposium des laboratoires Menarini, avec la participation de  J.-J. Mourad (Bobigny), P. Zaoui (Grenoble) et J.-M. Halimi (Tours)