Traitement de l'hypertension artérielle chez le patient diabétique

Pour ou contre un traitement spécifique D.-L. Clément et F. Messerli Bêtabloquants D.-L. Clement a fait valoir que les bêtabloquants posent classiquement problème dans les cas suivants : • bronchopathie obstructive, • asthme, • bloc auriculo-ventriculaire (BAV), • artériopathie des membres inférieurs (AOMI), • risque de diabète, • chez les sportifs. Les sociétés savantes affirment avec force que la réduction de la pression artérielle (PA) constitue l’essentiel du bénéfice du traitement antihypertenseur, mais comme le diabète constitue l’un des grands déterminants du risque, la question posée est de savoir s’il faut maintenir les médicaments susceptibles de favoriser le diabète. D’autres critères interviennent, chez le diabétique, une réduction de la PA au-dessous de 130/80 mmHg est nécessaire et l’on y parvient rarement sans associer plusieurs traitements, lesquels doivent protéger les organes cibles, en particulier le rein. Antihypertenseurs d’action centrale On est donc amené à choisir des médicaments ayant un effet métabolique favorable. Parmi les antihypertenseurs centraux, la moxonidine se détache : efficacité antihypertensive, réduction de la résistance à l’insuline, du tonus sympathique, et elle est indiquée dans le syndrome métabolique. Elle peut s’associer efficacement à toutes les autres classes (TOPIC, MARRIAGE, SIRA). Importance du contrôle tensionnel - F. Messerli a fait remarquer que les patients sont rarement raisonnables. Quelle que soit la situation, les patients meurent toujours principalement de maladies cardiaques ; les AVC et le diabète viennent ensuite. Or, le diabétique nécessite un ajustement tensionnel < 130/80 mmHg insuffisamment atteint. Or, le contrôle de la PA, chez le diabétique, est plus important que celui de la glycémie (UKPDS). Chez le diabétique, les millimètres de mercure (mmHg) comptent encore plus que chez le non-diabétique. Mais l’étude LIFE a montré l’efficacité du losartan comparativement à l’aténolol, en particulier chez le diabétique. Quant aux inhibiteurs calciques, les métaanalyses ont été rassurantes, mais regroupant des études très hétérogènes et n’ayant pas intégré les traitements les plus récents. Messerli conclut donc que devant l’absolue nécessité d’une association pour traiter l’HTA du diabétique, se battre sur le choix de la « première » classe thérapeutique n’est pas pertinent ! Inhibiteurs du SRAA et antagonistes calciques Mais on sait aussi que les inhibiteurs du SRAA et les antagonistes calciques sont préférables aux diurétiques et aux bêtabloquants. Les études comme ALLHAT ayant conclu que la différence métabolique entre les classes thérapeutiques ne se traduit pas cliniquement n’ont été faites que sur une période limitée (2 à 4 ans) or que le traitement se prend sur toute une vie. Et pourtant certains ont emboîté le pas aux conclusions de l’étude ALLHAT et préconisé des diurétiques en première intention chez tous les diabétiques, contre toutes les preuves scientifiques !   La lercanidipine en traitement de première intention chez les patients à risque élevé V. Barrios, Madrid (Espagne) L’étude DIORISK a montré que 61 % des hypertendus sont à risque élevé ou très élevé. L’étude PRESCOT, CLUE ont montré que plus le risque est élevé, moins les patients sont équilibrés (PA, LDL, ou les deux). La question est donc d’actualité. Pour faire face, le prescripteur doit trouver un traitement efficace mais aussi tolérable, garantie d’une bonne observance. À cet égard, la lercanidipine est aussi efficace, voire plus, que les bêtabloquants, les IEC et les autres dihydropiridines. Son effet est doux, avec une faible incidence d’effets indésirables (CHALLENGE, COHORT) : peu d’œdèmes des MI. Les nombreuses études chez les patients à haut risque ont confirmé l’utilité de la lercanidipine (ELYPSE, LERZAMIG, LAURA). Ainsi, la lercanidpine apparaît comme un excellent traitement de première intention chez l’hypertendu à risque élevé.   Intérêt de la lercanidipine chez le diabétique C. Borghi, Bologne (Italie) La lercanidipine se distingue, en plus de ses excellentes propriétés antihypertensives, par une action sur l’insulinosensibilité, qui peut relever de 3 mécanismes : • l’amélioration de la fonction pancréatique, • l’amélioration de la distribution périphérique du glucose, • l’amélioration du signal insulinique post-récepteur (intracellulaire). De plus, chez l’hypertendu, la lercanidipine améliore la fonction endothéliale en restaurant la disponibilité du NO sans doute par un effet antioxydant. De même, elle protège les LDL-c de l’oxydation mieux que le losartan. Enfin, elle réduit l’activité délétère de la matrixmetalloprotéinase (MMP) macrophagique (expérimentalement). Outre son efficacité, la lercanidipine permet une persistance sous traitement à l’égal des classes les mieux tolérées ; elle agit sur les facteurs de risque cardiovasculaires, et prévient ou atténue les lésions des organes cibles chez le diabétique hypertendu. D'après un symposium des laboratoires Bouchara-Recordati sous la présidence des Professeurs G. Mancia (Milan) et J. Redon (Valencia, Espagne).