Traitements non médicamenteux de la dysfonction ventriculaire gauche/insuffisance cardiaque : que retenir de 2009 ?

Modifications comportementales Les modifications comportementales sont probablement les actions les plus simples à mettre en œuvre. Les programmes d’éducation sont maintenant recommandés dans les maladies chroniques. Prévoyant cette situation, le programme insuffisance cardiaque éducation thérapeutique (I-CARE) a été développé en France afin de promouvoir la diffusion d’outils éducatifs standardisés et la création d’unités d’éducation thérapeutique dans le cadre de l’IC. Ainsi en 2009, une évaluation de la mise en place de ces unités a été réalisée grâce à un questionnaire adressé aux 136 premiers centres formés. Il en ressort que 78,7 % se déclaraient actifs en éducation thérapeutique. Un programme complet d’éducation pour un patient comportait une médiane de quatre sessions et durait six heures. L’équipe éducative était multidisciplinaire et constituée principalement d’une infirmière (93,2 %), d’une diététicienne (78,4 %), d’un cardiologue (71,6 %) et d’un kinésithérapeute (40,5 %). Les outils éducatifs standardisés dédiés à l’IC étaient utilisés seulement en partie dans la plupart des cas (89,2 %). Ainsi la première évaluation de la création d’unités d’éducation thérapeutique dans le cadre du programme I-CARE s’avère prometteuse en dépit des difficultés rencontrées. Si l’amélioration des connaissances et des modifications de comportements dans le quotidien des patients peut facilement être analysée, il reste à démontrer les effets bénéfiques de l’éducation thérapeutique sur la morbi-mortalité des patients insuffisants cardiaques en France. Enfin, pour les modifications de comportement, les résultats de l’étude HF-ACTION ont confirmé le rôle positif de la réadaptation cardiovasculaire à l’effort.   Thérapies interventionnelles   Qu’elles soient percutanées ou chirurgicales, les thérapeutiques interventionnelles évoluent d’une année sur l’autre grâce aux avancées technologiques. Mais ce qui importe pour nos patients, ce sont les modifications des indications. Ainsi, parmi les plus pertinents, retenons, les résultats de l’étude internationale MADIT-CRT. Celle-ci a porté sur 1 840 patients à haut risque (fraction d’éjection (FE) ≤ 30 %, QRS larges), peu symptomatiques en classe I/II de la NYHA, appareillés avec un défibrillateur et randomisés en deux groupes : avec (1 089) ou sans (731) resynchronisation. Le critère primaire combiné (décès ou aggravation de l’IC) a été réduit de 34 % (p = 0,001), essentiellement au profit des événements liés à l’IC (22,8 % vs 13,9 %), puisque les mortalités étaient comparables (7,3 % vs 6,8 %). Ces résultats ont été plus significatifs dans les sous-groupes suivants : les femmes, un QRS > 150 ms et les patients ischémiques ou non en stade II de la NYHA. Cette étude apporte donc des preuves solides d’amélioration de la qualité de vie et de la morbidité mais pas d’amélioration de la survie comme chez les stades III/IV. Les recommandations quant à un éventuel élargissement des indications sont donc en attente. Toujours sur le plan interventionnel, ce sont les résultats de l’étude européenne AMADEUS qui ont confirmé l’intérêt de l’annuloplastie percutanée de la valve mitrale. En effet, pour la première fois, chez 30 patients en IC ayant bénéficié de la pose du système CARILLON, il a été mis en évidence une amélioration de la qualité de vie, de la capacité fonctionnelle à l’effort et de la diminution de la fuite mitrale à 6 mois ouvrant le champ à des études randomisées. Sur le plan chirurgical, même si des travaux confirment l’intérêt de la « chaussette » CoreCap® dans la limitation de la dilatation ventriculaire gauche, la miniaturisation des systèmes d’assistance ventriculaire gauche, ou la présentation du nouveau cœur implantable développé en partenariat avec EADS, nous retiendrons les résultats décevants de la chirurgie de remodelage associée à la réalisation de pontages aorto-coronaires chez des patients avec séquelles d’infarctus importantes et une FE basse (< 35 %).   Thérapies cellulaires et moléculaires Pour pallier la baisse significative du nombre de transplantations cardiaques, les biothérapies tendent à se développer avec la thérapie cellulaire et génique pour limiter la DVG et la survenue de l’IC. Dans le postinfarctus récent, les cellules souches dérivées de la moelle osseuse sont en cours d’étude. Récemment, plusieurs métaanalyses ont été publiées, parmi lesquelles la plus récente reprend toutes les études jusqu’à août 2007, soit au total 811 patients. Cette métaanalyse retrouve un bénéfice thérapeutique avec une augmentation de la FE ventriculaire gauche de 2,99 % et une diminution du volume systolique ventriculaire gauche de 4,74 ml. Enfin, certaines sous-populations de cellules de la moelle osseuse comme les progéniteurs endothéliaux circulants (CD34) n’ont pas montré à ce jour, dans le postinfarctus récent, de supériorité par rapport à l’ensemble des cellules mononucléées. En France, l’étude multicentrique BONAMI avait pour objectif de mettre en évidence un effet bénéfique de l'administration de cellules médullaires autologues par voie intracoronaire, chez des patients âgés de 18 à 75 ans présentant un infarctus du myocarde traité en phase aiguë et compliqué d’une diminution importante de la fonction ventriculaire gauche (< 45 %). Il s’agissait d’une étude randomisée qui a porté sur 101 patients. L’injection de 100 x 106 de cellules mononucléées était réalisée par voie intracoronaire le même jour que le prélèvement de moelle osseuse. Une partie des résultats présentés à Madrid en avril 2009 montre une tendance à l’amélioration de la viabilité myocardique à 3 mois, notamment chez une sous-population de patients non fumeurs. À un stade plus avancé, de cardiopathie ischémique chronique, que ce soit avec les myoblastes ou les cellules mononucléées de la moelle osseuse, les résultats sont très modestes y compris en association avec des pontages. Un bénéfice plus marqué viendra peut-être des nombreuses études en cours avec les cellules mésenchymateuses issues de la moelle osseuse (www.clinicaltrials.org) ou du tissu adipeux. En France, l’étude MESAMI étudie la faisabilité et la sécurité d’administration de cellules mésenchymateuses par voie endocardique intramyocardique chez des patients non revascularisables avec FE < 35 %. Enfin, dans le contexte des cardiomyopathies non ischémiques, des approches de thérapie cellulaire ont débuté pour la maladie de Chagas et de thérapie génique avec l’administration intracoronaire d’adénovirus de petite taille transfectés pour SERCA2 dans les cardiomyopathies dilatées (étude CUPID).   En pratique   De nouvelles perspectives thérapeutiques qui devraient bénéficier des acquis de la cardiologie interventionnelle sont ainsi à l’étude dans le traitement de la DVG du postinfarctus et de l’IC. Bien que le traitement médicamenteux reste primordial, les modifications comportementales, les progrès de la cardiologie interventionnelle et de la chirurgie, ainsi que le développement des biothérapies laissent entrevoir de bons espoirs.