Mon attitude la plus fréquente en 2007 devant... Une sténose du tronc commun

Les données de l’étude de suivi à long terme (> 20 ans) CASS (Coronary Artery Surgery Study), ont montré le bénéfice incontestable du pontage aorto-coronarien comparativement au traitement médical ; la référence en termes de revascularisation myocardique reste donc chirurgicale. En effet, la survie moyenne après chirurgie est de 13,3 versus 6,6 ans pour le traitement médical (Caracciolo, Circulation,1995). Toutefois, bien des interrogations subsistent sur le plan chirurgical concernant la morbi-mortalité hospitalière en fonction du tableau clinique initial et des facteurs de comorbidité : • les éventuelles complications neurologiques après circulation extracorporelle, • la perméabilité à long terme des pontages veineux par rapport aux greffons artériels, • et, bien sûr, le suivi au long cours en termes de faisabilité et de sécurité de ces patients.   Stents versus angioplastie Depuis une dizaine d’années, la cardiologie interventionnelle se tourne résolument vers l’un des derniers « bastions » chirurgicaux que représentent les lésions du tronc commun coronaire gauche non protégé. Les premières séries menées avec les stents nus (Ellis, Silvestri, Black, Park) ont permis d’évaluer le risque d’une telle procédure : en dehors de la phase aiguë d’infarctus, le taux de mortalité hospitalière varie selon les séries de 0 à 2 % chez les patients à bas risque comparativement à 6 à 13 % chez les sujets à haut risque (sujet âgé, fraction d’éjection < 40 %, insuffisance rénale, antécédents d’infarctus). Lorsque l’on rapporte ces résultats aux séries chirurgicales en fonction de l’Euroscore qui prend en compte les facteurs de comorbidité du patient, l’angioplastie coronaire devient, à court terme, une méthode extrêmement séduisante comparativement à la chirurgie. Toutefois, la resténose intrastent et son corollaire, à savoir l’occlusion du TCG, avec les stents non actifs rendent cette technique difficilement généralisable pour de tels patients. Ainsi, les taux de complications varient selon les auteurs de 8 à 26 % pour la resténose et de 14 à 31 % pour la mortalité, avec comme facteurs de mauvais pronostic une lésion du tronc commun distal, une altération sévère de la fonction ventriculaire gauche < 40 %, l’existence de multiples dilatations, la longueur du stent et un diamètre final < 3,6 mm voire, une surface artérielle à l’échographie endocoronaire < 8 mm2.   Stents actifs versus stents nus   Le risque de resténose L’avènement des stents actifs, en réduisant le taux de resténose, pourrait être associé à une réduction du taux de mortalité à moyen terme. Les premières séries avec les stents coatés au sirolimus ou au paclitaxel (Chieffo, Park, Lefèvre, Carrié, Valgimigli, Di Salvo…) retrouvent effectivement des taux de resténose variables mais significativement réduits par rapport aux stents nus de 3 à 19 % et dépendant essentiellement du résultat angiographique initial, des lésions et tares associées (insuffisance rénale, diabète) mais aussi de la localisation de la lésion. Si les lésions ostiales ou du corps du TCG ont un taux minime de resténose (0 à 3 %), celui-ci semble beaucoup plus élevé pour les lésions de bifurcation et dépend essentiellement de la technique d’implantation. Après les travaux de T. Lefèvre et coll., un consensus semble peu à peu s’imposer et consiste à implanter, dans la mesure du possible, un seul stent (technique du T-provisionnal stenting) allant du tronc distal vers la branche principale (le plus souvent l’artère interventriculaire antérieure) avec réouverture des mailles vers la branche secondaire suivi d’un kissing-balloon final (figures 1 à 3). Si deux stents semblent nécessaires (20 à 30 % des procédures), plusieurs techniques sont utilisées selon les équipes (techniques en T, en Y, en V, culotte, crush…) et expliquent vraisemblablement les différences de résultats en termes de resténose. Un suivi clinique régulier et un contrôle angiographique systématique vers le 9e mois semblent donc indispensables dans ce type de procédures interventionnelles. Figure 1. Lésion menaçante du tronc commun distal non protégé. Figure 2. Kissing balloon après T-provisional stenting. Figure 3. Résultat angiographie après stenting TCG –IVA ; A. Incidences OAD 10°, caudal 10° ; B. Incidences spider (OAG 30°, caudal 30°). Le risque de thrombose Il n’est certes, pas supérieur dans les études à celui des stents nus mais peut s’élever à environ 1 % et peut, bien sûr, alourdir à moyen terme le pronostic d’une telle affection, d’autant plus que le patient arrête prématurément son traitement antiagrégant plaquettaire. Il est ainsi important, avant de prendre toute décision d’angioplastie et stent coronaire, de procéder à un interrogatoire soigneux qui permettra de s’assurer de la bonne adhésion médicamenteuse du patient et de l’absence d’une pathologie extracardiaque devant entraîner un geste chirurgical dans l’année qui suit.   Les recommandations À la lumière de ces données cliniques, encore parcimonieuses et d’efficacité au long cours encore incertaine, les recommandations européennes d’angioplastie coronaire chez les patients porteurs de sténose du TCG non protégé en l’absence d’autres options thérapeutiques de revascularisation myocardique ne sont que de classe IIbC. Seules des études à large échelle actuellement en cours, multicentriques, randomisées contre chirurgie (Friend, Syntax, Combat…) permettront-elles d’étendre les indications de l’angioplastie coronaire. En dehors de ces situations bien particulières, aucune angioplastie coronaire, même avec implantation de stent actif, n’est recommandée aujourd’hui. Toutefois, les lésions du tronc commun gauche à leur partie ostiale ou médiane sans atteinte distale (20 à 30 %), à faible risque chirurgical et avec une fonction ventriculaire gauche normale semblent, du fait des excellents résultats à long terme, s’imposer sensiblement comme des indications raisonnables de stenting à condition qu’il y ait de la part du patient une prise de conscience totale de son état coronarien permettant une adhésion thérapeutique, un suivi clinique et angiographique sans faille et probablement une durée de double antiagrégation plaquettaire ≥ 12 mois.   En pratique   Plusieurs situations cliniques font envisager à l’heure actuelle une angioplastie du TCG : TCG protégé ou semi-protégé, infarctus du myocarde par occlusion du TCG, associé ou non à un état de choc cardiogénique, patients à très haut risque chirurgical évalué par l’Euroscore ou le score de Parsonnet, patients avec une espérance de vie très limitée, refus catégorique du patient d’une chirurgie de pontage mais nécessitant alors la validation de ses dires par ses proches, études randomisées ou registres bien conduits avec contrôle angiographique.