Comment gérer une cicatrice inesthétique ?

L’objet de cet article est de faire le point sur les qualités d’une cicatrice, de donner quelques conseils pratiques de soins de cicatrices aussi bien en prévention systématique que dans les cas d’évolution défavorable. En premier lieu des critères simples permettent de définir une belle cicatrice et de classifier les cicatrices inesthétiques. Une cicatrice normale est une cicatrice plane, blanche, fine, souple, élastique et indolore. Si tous ces critères ne sont pas réunis, on peut parler de cicatrisation pathologique. Les premiers mois suivant l’intervention sont marqués par une phase d’inflammation où la cicatrice est de plus en plus visible, pendant plusieurs mois, avant de se stabiliser puis de commencer à s’estomper (figure 1). On parle de cicatrice au bout de 12 à 18 mois d’évolution. On parle de cicatrice inesthétique lorsque l’ensemble de ces critères ne sont pas réunis. La cicatrice peut être inesthétique : – par malfaçon (liée à un défaut lors de la réalisation de la suture) : cicatrices élargies, déprimées, adhérentes, décalées, avec barreaux d’échelle ; – par malévolution (le geste a été réalisé correctement initialement mais l’évolution n’est pas bonne) : cicatrices hypertrophiques, chéloïdes et rétractiles. Figure 1. Cicatrice normale : phase d’inflammation de plusieurs mois avant stabilisation et estompement. Cicatrice inesthétique par malfaçon Prise en charge d’une cicatrice par malfaçon Une cicatrice élargie peut être due à un plan sous-cutané insuffisant ou à une mauvaise orientation de l’incision. Dans ce cas une reprise chirurgicale peut être justifiée. Une cicatrice adhérente peut être liée à des points profonds chargeant trop de tissu sous-cutané ; des massages profonds et précoces peuvent améliorer la situation ; en l’absence d’amélioration, une reprise chirurgicale peut être nécessaire. Une cicatrice déprimée peut être liée à un plan sous-cutané insuffisant ou à une nécrose du tissu sous-cutané. Une reprise chirurgicale en reprenant bien tous les plans de la profondeur à la surface peut être justifiée, mais de plus en plus, une réinjection de graisse est proposée car beaucoup plus simple. En cas de décalage des berges ou de barreaux d‘échelle, une reprise chirurgicale est la seule solution. Comment éviter une cicatrice inesthétique par malfaçon ? Ce type de cicatrice est facilement évitable par quelques règles simples lors de la réalisation de la suture. Une bonne technique, avec une mise en contact bord à bord des berges et une fermeture par plusieurs plans est la règle. Les points intradermiques inversants permettent d’éviter un élargissement secondaire (solidité liée à l’appui sur le derme) et ne laissent pas de trace type « barreau d’échelle »). Enfin, le surjet (le plus souvent au fil résorbable) et/ou l’utilisation de colle biologique pour le plan superficiel permettent d’obtenir un bon affrontement des deux berges. Les Seri-Strip® rajoutés en fin d’intervention, perpendiculairement à l’axe de la cicatrice, permettent de diminuer la tension dans la cicatrice. Les cicatrices hypertrophiques On parle de cicatrice hypertrophique lorsque les signes d’inflammation persistent au-delà de 6 à 12 mois postopératoires. La cicatrice est rouge, œdématiée, indurée, douloureuse, prurigineuse et chaude. Les signes d’inflammation diminuent progressivement en laissant des séquelles à type d’élargissement ou de fibrose de la cicatrice (figure 2). Figure 2. Cicatrice hypertrophique. Traitement préventif Les conseils de prévention peuvent être proposés de manière systématique, ou du moins chez les sujets à risque (patients jeunes, aux antécédents de cicatrice hypertrophique ou à peau foncée). Des massages doux atraumatiques et hydratants sont toujours utiles, pouvant être réalisés en première intention par le patient lui-même. La compression de la cicatrice par des pansement siliconés (gel type Kelo-cote®, pansement type Mepiform ou Cicacare) permettent de limiter l’intensité et la durée de la phase d’inflammation. La protection solaire par une crème indice 50 plus est indispensable pendant au moins 1 an. Un autre point important de la prévention des cicatrices hypertrophiques est le choix de l’orientation de l’incision. Des lignes de moindre tension ont été décrites (lignes de Langer) sur l’ensemble du corps (figure 3). Le respect de cette orientation diminue la tension cicatricielle et donc le risque de malévolution. Figure 3. Lignes de Langer. Traitement curatif Les mêmes mesures qu’en prévention sont toujours utiles, à compléter par : – Une véritable compression élastique de la cicatrice par une plaque de silicone et un vêtement compressif ; – Des cures thermales avec utilisation de jets filiformes sur les cicatrices ; – Une injection intracicatricielle de corticoïdes retard, qui va permettre de réduire les phénomènes inflammatoires. La chirurgie est à éviter dans ce type d’évolution cicatricielle. Les cicatrices chéloïdes On parle de cicatrice chéloïde lorsque les signes inflammatoires persistent et s’associent à une extension des lésions, similaire à un véritable processus tumoral bénin. La cicatrice prend alors l’aspect d’une masse régulière, parfois polylobée, dure, prurigineuse, envahissant les tissus voisins. Il n’y a aucune tendance à la régression spontanée et l’évolution se poursuit sur plusieurs années (figure 4). Figure 4. Cicatrice chéloïde. Traitement préventif Les conseils de prévention sont les mêmes que pour les cicatrices hypertrophiques, à savoir les massages, la compression par pansements siliconés et la protection solaire. Mais ces mesures sont malheureusement souvent insuffisantes. Traitement curatif Il n’existe pas à ce jour de traitement isolé efficace ; le risque en cas de reprise chirurgicale est la récidive voire l’aggravation. En général, on propose dans les formes sévères la combinaison de plusieurs traitements en insistant sur le risque de récidive. La reprise chirurgicale est le premier traitement proposé : elle consiste en une résection intrachéloïdienne, consistant à laisser environ 1 mm de tissu cicatriciel de chaque côté, limitant ainsi le risque de récidive. La compression par pansements siliconés associés à un vêtement compressif (figure 5) est systématiquement associée en postopératoire et poursuivie pendant plusieurs mois. L’injection de corticoïdes retard (Kenacort®) est démarrée également de manière systématique à 1 mois postopératoire, répétée 1 à 2 fois à 1 mois d’intervalle. Figure 5. Compression par pansements siliconés associés à un vêtement compressif. L’association de ces mesures permet en général de contrôler la cicatrice, sans pour autant obtenir une cicatrice parfaitement fine, plane et blanche. Des traitements plus agressifs sont parfois proposés dans les formes très sévères ou récidivantes, réservés à des centres spécialisés : radiothérapie locale, laser. Conseils pratiques Conseils techniques Pour résumer, il est indispensable de posséder une bonne technique de suture afin de réduire les cas de mauvaise cicatrisation. Il est ainsi recommandé de réaliser une suture plan par plan, avec un plan profond par points intradermiques inversants de monofilament résorbable (Monocryl 3-0 ou 4-0) et un plan superficiel par surjet intradermique au monofilament résorbable (Monocryl 4-0 ou 5-0) ou au fil non résorbable (Flexocrin ou fil d’acier) ± colle biologique. Il semble également intéressant de donner des conseils de soins de cicatrice aux patients en postopératoire, associant massages, protection solaire et pansements siliconés. Que faire en cas de mauvaise évolution d’une cicatrice ? Malgré une bonne technique et des soins de cicatrice adaptés, l’évolution sera quelquefois défavorable. Il est donc important de suivre l’évolution, de connaître et d’expliquer au patient l’évolution naturelle des cicatrices (figure 6). En l’absence d’amélioration au-delà de 6 mois ou en cas de signes particulièrement sévères, il ne faut pas hésiter à prendre l’avis d’un chirurgien plasticien, ce qui permettra de rassurer le patient. Figure 6. Courbes d’évolution des cicatrices.