Gestion des alertes de télécardiologie des défibrillateurs - Validation d’un modèle d’organisation

La télécardiologie : une question d’organisation Le suivi à distance des dispositifs implantables électroniques cardiaques a fait son apparition en 2001. Des études cliniques ont validé cette forme de prise en charge, en termes de sécurité, de bénéfices cliniques et économiques. Elle s’impose donc maintenant comme le « Standard of Care » selon les recommandations internationales : le récent consensus de l’HRS(2). recommande une stratégie de suivi des patients porteurs de défibrillateurs reposant sur le suivi à distance à côté des contrôles calendaires présentiels (recommandation de classe I, niveau de preuve A). Ce changement dans la prise en charge des patients, de consultations uniquement ambulatoires vers un suivi à distance, représente une évolution majeure dans la pratique des soins pour les patients implantés. Il y a pourtant peu d’information disponible sur les aspects organisationnels de cette pratique encore récente. Notre expérience initiale de la télécardiologie nous a amenés à faire l’hypothèse que le développement et l’application d’arbres décisionnels pour gérer les alertes pourraient faire gagner du temps et réduire la variabilité des réponses des soignants(1). Des arbres décisionnels pour gérer les alertes Dans ce travail de recherche, une approche itérative par phases a été choisie. Après évaluation qualitative de la pratique quotidienne déjà en place pour le télésuivi, l’étude s’est poursuivie pendant 2 phases d’observation quantitatives (phase 2 et phase 4), séparées par une phase qualitative (phase 3). Pendant la phase 2, les infirmières qui recueillent les alertes ont transmis aux médecins la plupart des alertes, selon leur propre jugement. La réflexion sur l’optimisation a été l’objet de la phase 3, pendant laquelle les rôles des différents intervenants ont été précisés, et des arbres décisionnels ont été conçus pour chaque type et sous-type d’alerte. Ces arbres sont tous fournis en annexe de la publication. Pendant la phase 4, les arbres décisionnels ont été appliqués à chaque alerte reçue. Les infirmières s’y référaient et ne transmettaient l’information au médecin rythmologue que dans les cas prévus. Accorder le juste temps au patient Dans ce travail, 562 patients ont été suivis pendant 16 ± 7 mois (427 dans la phase 2 et 535 dans la phase 4). Avec les arbres décisionnels et la rationalisation du réglage des seuils d’alerte, le taux d’incidence des alertes reçues a  été réduit (figure 1) : les alertes répétitives peu contributives à la prise en charge du patient ont disparu. De plus, le nombre d’alertes qui n’ont pas déclenché de réaction médicale a été réduit de 56 %. Dans la phase 4, l’utilisation des arbres décisionnels a permis de réduire le temps passé pour chaque alerte de 52 % (p < 0,001), pour aboutir à 2 min 10 s par alerte. La figure 2 montre une estimation de ce qu’aurait été le temps passé au suivi de la télécardiologie sans optimisation. Il est important de noter que la variabilité du temps passé à gérer les alertes a été nettement réduite (22 % ; p < 0,0001). Il n’a pas été observé d’impact des arbres décisionnels sur le nombre de visites ambulatoires et d’hospitalisations, les variations observées n’étant pas significatives.  Figure 1. Taux annuel pour chaque type d’alerte pour 100 patients-année. Figure 2. Temps accordé au suivi à distance en fonction de l’utilisation des arbres décisionnels. Conclusion  Le télésuivi des patients porteurs de défibrillateur est un réel progrès dans la performance des soins qui leur sont dispensés et il doit leur être proposé. Les protocoles de suivi continueront à évoluer, comme pour chaque technique arrivée à maturité, au fur et à mesure de la croissance de l’expérience. La rationalisation de l’organisation des soins ne pourra néanmoins pas faire l’impasse sur la valorisation de l’activité de télésuivi.