HRS 2012, Boston

FA et ablation  Des arythmies atriales (AA) paroxystiques sont fréquemment retrouvées lors de l’interrogation des prothèses rythmiques. Le risque thromboembolique inhérent est difficile à appréhender. Où se situe la limite entre une arythmie brève, « physiologique », liée au vieillissement, et un marqueur de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) justifiant une protection antithrombotique ? L’étude ASSERT avait montré que des AA mémorisées dépassant 6 minutes multipliaient par 2,5 le risque d’AVC. Après un suivi de 2,8 ans, 59 patients de l’étude ont eu une embolie : l’analyse selon la durée des AA montre que le risque relatif d’embolie n’est pas proportionnel à la durée des AA mais qu’il augmente avec le temps, suggérant un lien cumulatif plutôt que temporel. Quand on parle de FA à HRS, c’est l’ablation qui domine les débats. L’environnement technique sophistiqué nécessaire aux procédures s’enrichit de nouveaux outils (mapping 3D externe, système Mediguide [St Jude, Medical] nouveaux cathéters Thermo-Cool SF [Biosense Webster, etc.) et on évalue les techniques récentes (mesure de la force de contact, robot et navigation magnétique, cryoballon vs radiofréquence, cathéter d’ablation circulaire, etc.). Les coûts peuvent ainsi varier, d’après Winckle, de 6 827 à 19 799 $ par procédure selon le matériel utilisé, pour un remboursement de 10 047 $ par Medicare pour une ablation non compliquée, incitant à réfléchir sur le gain réel d’efficience, de sécurité pour le patient et de temps apporté par chaque outil. Après les veines pulmonaires, les lésions linéaires, les électrogrammes fragmentés (CAFE), les ganglions plexiques, les FIRM (focal impulse and rotor modulation) constituent la nouvelle cible à abattre, ces rotors et sources focales de la fibrillation atriale apparaissant anatomiquement distincts des CAFE. Plusieurs travaux s’intéressent aux microembolies lors des ablations de FA, notamment avec le cathéter PVAC® (Medtronic), et une dizaine de communications abordent la gestion du traitement antithrombotique : en alternative au classique relais préprocédure des AVK par de l’héparine, le maintien des AVK durant la procédure apparaît valide, de même que l’ablation faite sous dabigatran, sans majoration apparente du risque embolique ou hémorragique. La gestion d’une hémorragie grave sous dabigatran est cependant plus compliquée selon Haines.   Stimulation et défibrillation Malgré un nombre important de communications, on ne note pas de nouveauté marquante en resynchronisation. Beaucoup de présentations traitent de la compatibilité IRM et les premiers systèmes de défibrillation IRM compatibles sont annoncés. Des salves de tachycardies ventriculaires non soutenues, souvent enregistrées par les stimulateurs, sont retrouvées chez 20 % des 727 patients étudiés par Seth et apparaissent bénignes, sans incidence sur la mortalité à 6 ans. La fréquence et la gestion des externalisations de conducteurs de sondes Riata (St Jude Medical) fait débat. Beau a présenté un algorithme développé par St Jude, à la manière de Medtronic suite aux défaillances de leurs sondes Fidélis, destiné à réduire le risque de thérapies inappropriées liées aux sondes. Une étude indépendante multicentrique sur 1 081 patients retrouve un taux de défaillance de 0,5/patient/an pour les sondes Riata ST et de 1,93/patient/an pour les sondes Riata, sans élément prédicteur identifié, le problème s’exprimant principalement par l’enregistrement d’artefacts et une élévation du seuil de stimulation. L’étude ADVANCE III montre que retarder le traitement des arythmies ventriculaires par la programmation d’un intervalle de détection de 30/40 versus 18/24 cycles, chez 1 902 patients, réduit de 37 % le pourcentage cumulé de stimulations antitachycardiques (SAT) ou chocs délivrés, sans différence significative d’événements syncopaux ou de décès. L’étude PROVIDE arrive aux mêmes conclusions sur 1 674 patients, avec une baisse de 33,6 % des chocs délivrés grâce à une programmation agressive orientée vers le traitement des arythmies rapides, durables, avec usage extensif de la SAT. Lors des Late-Breaking Trials, le suivi à long terme des 1 855 patients vivants à la fin de l’étude SCD-HeFT a été présenté. Après un suivi moyen de 11 ans, il existe toujours une baisse de mortalité avec le DAI (RR = 0,87), en particulier pour les patients en classe NYHA II (RR = 0,76) et dont la cardiopathie est ischémique (RR = 0,81). Il n’y a par contre pas de gain apparent en cas de classe NYHA III et chez  les patients non ischémiques. Les résultats sont à prendre avec précaution car il s’agit d’une analyse en intention de traiter et la moitié des patients des groupes « témoin » et « amiodarone » ont reçu un DAI après la fin de l’étude initiale. Télécardiologie Pour terminer ce tour d’horizon, un bref mot de télécardiologie. Un travail de Sharma sur 921 patients montre qu’une approche multiparamétrique permet d’estimer le risque d’hospitalisation pour décompensation cardiaque et, outre les études françaises EVATEL et ECOST, l’étude italienne EVOLVO (200 patients suivis 16 mois) a été présentée : comparé au suivi en face à face avec alertes sonores du DAI activées, le suivi par télécardiologie a réduit de 36 % les visites non programmées, de 23 % les hospitalisations cardiologiques, avec un délai de prise en compte d’une alerte réduit à 1,4 jours au lieu de 24,8 jours en cas de suivi classique.