MINERVA, est-il possible de prévenir et traiter les tachyarythmies atriales ?

Historiquement, les travaux ont porté sur les sites de stimulation atriale ainsi que les algorithmes de prévention et de traitement de la FA. Récemment, il a été démontré que les algorithmes minimisant le taux de stimulation ventriculaire réduisaient l’incidence de la FA(2). En 2005 l’American Heart Association (AHA), au vu des résultats des différentes études a publié des recommandations(3) : « En cas de dysfonction sinusale nécessitant l’implantation d’un stimulateur cardiaque, il faut privilégier les modes de stimulation physiologiques (double chambre ou atrial). Pour la stimulation double chambre, il faut programmer les algorithmes permettant de réduire le taux de stimulation ventriculaire. En revanche, les algorithmes de prévention et de traitement de la FA n’ont pas clairement démontré leur efficacité mais semblent sûrs. Il n’y a pas de preuve de l’intérêt de sites alternatifs de stimulation atriale ou de la stimulation bi-atriale ou multisite. » La particularité de l’étude MINERVA est de combiner un algorithme minimisant le taux de stimulation ventriculaire (MVP), des algorithmes de prévention de la FA (algorithmes de préférence de stimulation atriale, de stabilisation du rythme atrial et de stimulation post-commutation de mode) et des thérapies (SAT réactive). L’étude a inclus 1 166 patients implantés d’un stimulateur double chambre et ayant des antécédents de troubles du rythme atriaux documentés qui ont été randomisés en 3 bras : groupe contrôle, DDDR – MVP et DDDRP + MVP. À 2 ans, par rapport au groupe contrôle le mode DDDRP + MVP a permis de réduire significativement l’incidence d’épisodes de FA de plus de 1 jour et de plus de 7 jours et la FA permanente. Pour rappel, la préférence de stimulation atriale est un overdrive atrial qui peut éviter la naissance d’extrasystoles atriales. La stabilisation du rythme est un algorithme de lissage quand une extrasystole survient et permet de limiter la survenue de cycles courts-longs-courts arythmogènes. La stimulation post-commutation de mode est un overdrive atrial temporaire à la fin d’une arythmie pour empêcher un redémarrage précoce. La SAT réactive est une fonction disponible dans certains stimulateurs cardiaques Medtronic qui permet de délivrer une nouvelle salve de thérapies quand un changement dans la fréquence de l’arythmie survient et/ou après un certain temps écoulé. Les stimulateurs cardiaques dotés de cette fonction surveillent en continu les arythmies et les classent en fonction de leurs régularités/irrégularités et de leurs fréquences. D’après L. Padeletti(4), il semble que les arythmies atriales ne soient pas toujours très rapides et très irrégulières. Un certain nombre d’entre elles peuvent ralentir et/ou s’organiser ce qui permet à cet algorithme d’intervenir avec un succès plus important. La figure 1 montre un exemple où l’ATP a fonctionné au bout de 24 heures lorsque le rythme est devenu plus régulier et plus lent. Figure 1. Dans la partie 1, nous pouvons constater que l’épisode a duré plus de 24 h et que la dernière thérapie a réduit la tachyarythmie. La partie 2 montre que le traitement efficace l’a été sur une tachyarythmie plus lente et plus régulière. Cas clinique Il s’agit d’un patient de 70 ans, ayant été implanté d’un stimulateur DDDR aux États-Unis en 2006. Nous faisons sa connaissance en juillet 2014. Ses antécédents sont un cancer de la prostate, une hypertension artérielle et une FA a priori permanente depuis l’implantation du stimulateur cardiaque. Des traitements antiarythmiques ont été essayés, mais il n’a jamais eu de cardioversion électrique. Il se plaint d’une dyspnée d’effort. Le contrôle du stimulateur montre que l’appareil est en ERI et que les paramètres des sondes sont normaux. On note une FA permanente et un taux de stimulation ventriculaire de 1 %. Il dispose d’une échographie cardiaque récente révélant une discrète HVG, une FEVG à 63 % et une OG à 21 cm2. Trois options sont possibles : Ne pas remplacer le stimulateur. Le remplacer par un modèle simple chambre. Le remplacer par un modèle double chambre et tenter de restaurer un rythme sinusal. Parce que le patient est symptomatique et que l’oreillette gauche est peu dilatée, nous décidons de tenter de réduire la FA et de remplacer le stimulateur cardiaque. En août, après imprégnation par amiodarone nous procédons à une cardioversion électrique qui permet le retour en rythme sinusal et au remplacement du stimulateur par un appareil Medtronic ADVISA DR™ programmé en DDDRP + MVP, mais quelques heures plus tard le patient est de nouveau en FA. Nous le revoyons en septembre, il est en rythme sinusal, la charge en FA sur le mois écoulé est de 61 %. L’amiodarone est remplacée par de la Flécaïne® (flécaïnide acétate). En décembre, le patient se dit très amélioré, il est toujours en rythme sinusal avec une charge en FA sur les 3 mois de 1,4 % (figure 2). Dans ce cas clinique, le traitement antiarythmique a probablement permis d’organiser la FA et ainsi contribué à l’efficacité des thérapies (figure 3). Au final, la combinaison du traitement antiarythmique et de la stimulation avec une programmation type MINERVA a permis de faire basculer la situation de « FA permanente » à « une charge en FA de 1,4 % » et d’améliorer les symptômes du patient. Figure 2. Ce graphique montre une charge en TA/FA qui diminue drastiquement courant octobre 2014. Figure 3. Exemple de tachyarythmie stoppée par un traitement atrial. On note que cette arythmie semble régulière ce qui favorise sans doute son arrêt.