Première JEES (Journée d’expertise sur l’extraction de sondes) - 20 octobre 2012, Crécy La Chapelle

La technique d’extraction par voie haute  Cette technique utilisant le laser associe traction et contre-traction douces grâce à la gaine Laser qui va disséquer la fibrose entourant les sondes, avec peu de risque de léser les sondes adjacentes. L’énergie émise à l’extrémité de la gaine flexible est absorbée par les protéines et les lipides à une profondeur de 0,18 mm. Le taux d’échec est très faible (1,1%) avec une mortalité de 0,28 %, un « stand-by » de chirurgie cardiaque étant nécessaire (P. Defaye).    Le système Evolution® est une technique simple d’extraction mécanique, avec des couteaux rotatifs qui vont libérer la fibrose, efficaces en cas de calcifications et sans nécessité de console dédiée. Les taux de succès complet atteignent 86 % avec des risques identiques à la technique Laser (H. Burri, Genève).  Les indications d’explantation de sondes non fonctionnelles  Elles vont se poser de plus en plus fréquemment en raison de la multiplication des implantations, chez des sujets jeunes, et des risques de dysfonctionnement des sondes de défibrillation, de l’ordre de 20 % par an au-delà de 10 ans.    L’abandon de ces sondes n’est pas anodin, avec 5 % de complications à 5 ans (infections, thrombose) et 20 % lorsque le suivi est prolongé. Le risque d’interaction sonde-sonde est évidemment préoccupant en cas de sondes de défibrillation et les risques et difficultés d’extraction de sonde augmentent avec le temps. Le problème de l’extraction ou de l’abandon des sondes non fonctionnelles mérite donc d’être posé à chaque réintervention telle qu’un changement de boîtier, bien que le risque de complication de l’extraction ne soit pas nul, la mortalité pouvant atteindre 0,5 % dans les centres expérimentés, et probablement plus ailleurs.       Selon le consensus international, l’extraction d’une sonde non fonctionnelle est de classe I en cas de risque vital pour le patient. Lorsque 4 sondes sont introduites du même côté, ou si 5 sondes empruntent la veine cave supérieure, l’indication est de classe IIa. En deçà de ces chiffres, il s’agit d’une indication de classe IIb.    Le Groupe de rythmologie de la SFC mettra prochainement en place le registre FRAGILE, visant à décrire l’attitude des centres français vis-à-vis des sondes non fonctionnelles (S. Boveda, Toulouse).  Les modalités de réimplantation Elles prennent en compte la stimulodépendance, le type d’appareil à réimplanter (défibrillateur ou non), et la perméabilité des accès veineux. Selon les recommandations, l’indication d’implantation doit systématiquement être réévaluée chez les patients non stimulodépendants.  La réimplantation peut être reportée en toute sécurité si la fréquence spontanée est > 45/min (Marijon, 2010). Elle doit être faite sur un autre site anatomique (classe I), au moins 3 jours après obtention d’hémocultures négatives en cas d’infection sans végétations sur les valves ou les sondes, et après au moins 14 jours dans le cas contraire (classe IIa).    Quelques cas concrets :  • hors stimulodépendance, s’il existe une végétation valvulaire, on préconise l’extraction complète, une antibiothérapie de 6 semaines, puis la réimplantation ;  • chez un porteur de défibrillateur en prévention secondaire, durant les 6 semaines entre la sortie de l’hôpital et la réimplantation, on peut opter pour un « gilet défibrillateur » ou réimplanter une sonde épicardique par voie chirurgicale ;  • chez les patients dépendants, sont envisageables la mise en place d’une sonde de stimulation ventriculaire raccordée à une stimulateur collé sur la peau jusqu’à la réimplantation, ou l’implantation d’un stimulateur épicardique monochambre par voie sous-xiphoïdienne.    La réimplantation est une décision « au cas par cas », après évaluation des options, imposant parfois une étroite collaboration médicochirurgicale (P. Bordachar, Bordeaux).     Cette journée organisée sous l’égide du groupe de Rythmologie de la Société française de cardiologie (SFC) au château de Crécy la Chapelle, recevait le Pr Bongiorni (Pise) comme invité d’honneur, avec une matinée de communications et une après-midi avec discussion de cas cliniques.