Sinistralité liée aux procédures ablatives

Analyse de la sinistralité Du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2015, 23 réclamations ont été déclarées par des rythmologues assurés à la MACSF sur leur activité d’ablation. Les patients avaient un âge moyen de 59 ans, avec une nette prédominance masculine (65 %). L’ablation de FA représentait plus de la moitié des plaintes (60,8 %), le traitement des flutters 21,7 % et les 17,5 % restants les ablations du faisceau de His, des voies accessoires ou de réentrée. Les complications sont dans 30,5 % directement liées à l’ablation in situ : 4 fistules (œso-atriales [2], œso-péricardique [1], ou œso-médiastinale [1]) et 3 paralysies phréniques ; 17,4 % des accidents concernent la voie d’abord (hématome, lésions artérielles, etc.). On comptait 13 % d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) et 13 % de blocs auriculo-ventriculaires. Le reste (26,1 %) comportait des infections (endocardites), morts subites ou rechutes de FA. Un processus infectieux est répertorié dans 30 % des dossiers, englobant les fistules œsophagiennes. Près de la moitié des accidents (47,8 %) sont des accidents particulièrement graves (34,8 % de décès et 13 % de handicap grave pouvant nécessiter l’assistance de tierce personne). L’ablation de FA contribuait largement (73 %) à cette tranche d’accidents graves. Les autres accidents évoluaient vers des séquelles fonctionnelles moyennes dans 21,7 % (déficit fonctionnel de 10 à 25 %) ou minimes dans 30,5 % (déficit fonctionnel < 10 %). Sur le plan procédural, 56,5 % des plaignants se sont majoritairement tournés vers les commissions de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI), puis 17,5 % vers les tribunaux civils. Dans les autres cas, ils ont formulé des réclamations directement auprès des praticiens, ou plus exceptionnellement vers le Conseil de l’ordre. L’analyse médicolégale des dossiers (expertise) montre une tendance à retenir le principe de l’aléa thérapeutique, sans faute, dans 56,6 %. Mais, avec le temps et l’évolution des connaissances, les experts deviennent de plus en plus exigeants, notamment sur la célérité pour dépister mais également sur la pertinence dans la gestion des complications. Il a ainsi été retenu un défaut de surveillance dans 17,4 % des cas, provoquant une perte de chance de guérir ou survivre. Dans 13 % des affaires, la mauvaise gestion des anticoagulants a favorisé la survenue d’AVC ou d’hémorragies. Enfin, 13 % des dossiers ont été qualifiés d’infections associées aux soins. Conclusion Comme pour les plaintes suite à la pose de stimulateurs, les complications des techniques ablatives, et principalement celles de la FA, sont des accidents graves (décès ou lourd handicap) dans près de la moitié des cas. Si la survenue d’une fistule œsophagienne a classiquement été considérée comme un aléa, les experts attendront possiblement à l’avenir une meilleure réactivité des cardiologues dans les suites procédurales. C’est probablement parce que les signes cliniques apparaissent souvent à distance de la procédure que les patients et leurs médecins établissent difficilement le lien entre les deux, retardant le diagnostic et le traitement. Sans alarmer maladroitement leurs patients, les rythmologues gagneraient à les éduquer pour qu’ils contactent ou consultant le centre d’ablation ou leur cardiologue devant l’apparition de troubles digestifs, de fièvre. Une communication auprès de leurs confrères cliniciens pourrait être bénéfique en leur rappelant les risques spécifiques de l’ablation. Enfin, une meilleure communication ou coordination avec les centres experts pourrait, peut-être, réduire la mortalité lourde de ces fistules (réanimation chirurgicale, chirurgien spécialiste de l’œsophage, chirurgien cardiaque) avec rediscussion de la stratégie (antibiothérapie, endoprothèses, etc.).