Veine cave supérieure gauche - Comment gérer l'implantation de sondes ?

Anatomie descriptive Au cours de l’embryogenèse, le retour veineux de la partie crâniale de l’embryon est représenté par les deux veines cardinales communes droite et gauche, nées de la réunion des veines cardinales supérieure et inférieure droite et gauche. Les veines communes se jettent dans le sinus veineux (figure 1). Figure 1. Anatomie : 8e semaine de gestation. Durant la 8e semaine de gestation, une anastomose se forme entre les 2 veines cardinales supérieures (tronc veineux innominé) et la portion de la veine cardinale supérieure gauche en aval de cette anastomose va régresser. Ce sont les anomalies survenant lors de cette étape qui entraîneront la persistance d’une veine cave supérieure gauche, avec ou sans persistance de la veine cave supérieure droite. Lorsque la VCSG persiste, la veine cave supérieure droite a un calibre inversement proportionnel à celui de la VCSG et peut même être totalement absente (figure 2). Trois formes anatomiques sont décrites : veine cave supérieure double, environ 90 % des cas (croquis A et B) avec présence ou non d’un tronc veineux innominé (40 % des cas), ou VCSG unique, 10 % des cas (croquis C). Dans 80 % des cas, la VCSG se draîne dans l’oreillette droite via un sinus coronaire dilaté, et reste complètement asymptomatique. Dans les autres cas, elle s’abouche dans l’oreillette gauche, entraînant alors un shunt droit-gauche dont le retentissement hémodynamique nécessite une correction chirurgicale. Figure 2. Formes anatomiques existantes en cas de VCSG. La prévalence de la persistance de la veine cave supérieure gauche est d’environ 0,3 % dans la population générale et augmente à 4 % en cas de cardiopathie congénitale associée (CIA, CIV, tétralogie de Fallot). Dans une série semi-récente de 661 patients successivement implantés d’un stimulateur cardiaque, F. Zerbe et al.(1) ont trouvé cette anomalie veineuse chez 4 patients, soit 0,6 %. Le mode de découverte de cette VCSG est le plus souvent fortuit, lors d’une procédure de cathétérisme veineux jugulaire ou sous-clavier droit. On voit alors le guide, introduit par voie veineuse gauche, cheminer en scopie le long du bord droit radiologique de la colonne vertébrale sans la « traverser » et descendre en oblique vers le coeur droit (figure 3 A). Cette anomalie peut également être mise en évidence par l’échographie cardiaque (dilatation du sinus coronaire). La VCSG peut s’avérer de gestion complexe si elle est découverte lors d’une intervention chirurgicale avec circulation extracorporelle, car la canulation de l’oreillette droite devient alors insuffisante avec un retour veineux médiocre. Figure 3. Aspects radiologiques de l'implantation d'un CRT-D chez un patient avec VCSG. A : cheminement du guide le long du bord (radiologique) droit de la colonne vertébrale. B : positionnement de la sonde VD sur le plancher en s’appuyant sur le bord libre de l’OD. C : positionnement de la sonde OD et opacification des branches du sinus à l’aide d’une gaine classique. D : fixation de la sonde VG dans une veine latérale du sinus coronaire. Implantation de sondes (figures 3, B-D) La fréquence de ces implantations compliquées est suffisamment faible et chaque cas différent au point que la littérature ne comprend que des observations cliniques qui ne permettent pas de tirer de généralités quant à la technique à adopter. Il faut néanmoins s’attendre à une implantation longue avec irradiation majorée. La clé est essentiellement de s’armer de matériels différents d’une implantation habituelle : guides de grande taille, pig tails, sondes de tailles variables, gaines pour le sinus, éventuellement matériel de coronarographie (sondes porteuses), et également de beaucoup de patience… La sonde atriale : c’est la sonde la plus aisée à implanter. Le guide arrive dans l’oreillette droite via le sinus coronaire, et l’on peut donc implanter sur la paroi libre de l’oreillette une sonde à vis après préformation d’un mandrin en U. La sonde ventriculaire droite (VD) : la difficulté est, une fois dans l’oreillette droite, de réaliser une boucle permettant d’entrer dans le VD pour y positionner une sonde. Un long guide 0,35’’ préformé à son extrémité comme une pig tail, voire une pig tail en cas d’échec, permettront de s’appuyer sur le bord libre de l’OD puis d’y boucler pour se retourner et aller franchir la tricuspide pour atteindre le ventricule. Il ne faut pas être trop difficile sur le site d’implantation (apex ou plancher), et bien sûr implanter une sonde à vis. La sonde ventriculaire gauche (VG) : il faut cathétériser une branche du sinus coronaire lorsque l’on est encore dans le corps du sinus, comme on le ferait pour une implantation classique. Pour ce faire, on peut s’aider d’une gaine, ou d’une sonde porteuse d’un système d’angiographie coronaire, dont la courbure dépendra des résultats d’une opacification du sinus réalisée au préalable. Avec ce support, on pourra alors faire cheminer une sonde gauche (de taille habituelle) dans la veine cible. Conclusion Même si ces cas restent rares, il est important de savoir reconnaître la présence d’une veine cave supérieure gauche et de pouvoir anticiper une implantation complexe à l’aide de matériel spécifique. En cas d’échec initial, une imagerie précise (angioscanner, angio-IRM ou phlébographie) permettra de préciser le type d’anomalie et retenter l’implantation dans un second temps par voie endocavitaire ou par voie épicardique, en prenant compte du degré d’urgence, de la complexité anatomique et des compétences techniques de chacun.