Pourquoi alcooliser une branche septale de la coronaire gauche ?

Les indications  Les cardiomyopathies hypertrophiques asymétriques sont des pathologies fréquentes qui touchent principalement le septum avec un épaississement asymétrique du muscle cardiaque dans sa partie septale. Elles peuvent être obstructives (CMO) chez 20 à 30 % des patients.  Cette obstruction à l’éjection du sang du ventricule gauche vers l’aorte vient de l’hypertrophie septale associée à un mouvement anormal systolique antérieur de la grande valve mitrale (SAM). Cette valve vient au contact du septum et crée un gradient de pression intraventriculaire.   La CMO est souvent d’origine génétique chez les sujets jeunes, ou secondaire à une hypertension ou à un rétrécissement aortique, provoquant un essoufflement croissant, douleurs thoraciques ou malaises et pouvant entraîner des perturbations des fonctions électriques du cœur. L’alcoolisation septale ne sera pratiquée que chez un patient demeurant symptomatique (signes cliniques : dyspnée, angor, lipothymie, syncope) malgré les différentes thérapeutiques médicales (bêtabloquants, antagonistes calciques, antiarythmiques, etc. ; classe NYHA 3 ou 4).    L’échographie transthoracique (ETT) est l’examen diagnostique indispensable pour visualiser le muscle cardiaque, son mouvement lors du cycle cardiaque et les valves. L’échographie va permettre de mesurer l’épaisseur des parois, l’épaisseur anormale du septum, la taille des cavités cardiaques et de calculer l’indice de masse ventriculaire gauche ainsi que le gradient de pression intraventriculaire gauche.  L’organisation L’ETT ayant précisé le diagnostic, toute ASA doit être précédée par une coronarographie afin de localiser la branche septale coronaire irriguant la zone du septum.  La préparation de l’ASA doit être précise. Le rôle du personnel paramédical est primordial dans l’organisation et la préparation de la procédure d’alcoolisation septale.  Vérification de la disponibilité horaire du médecin échographiste pour la procédure, l’ASA se déroulant sous contrôle échographique.    Il est indispensable d’établir une check-list (encadré).    La procédure  • Vérification du dossier médical (consultation anesthésiste ; consultation de cardiologie ; consentement éclairé du patient ; bilan sanguin).  • Vérification physique (rasage short + avant bras ; douche bétadinée ; marquage thorax).    Il est important de bien expliquer au patient le déroulement de la procédure, le ressenti et de répondre à ses interrogations. La présence d’un anesthésiste est indispensable pour une sédation parfaite du patient. La procédure ne tolère aucun mouvement du patient en raison de la nécessaire stabilité du cathéter lors de l’embolisation et du caractère douloureux de ce geste qui provoque une nécrose musculaire. Préparation du patient - En décubitus dorsal, pose d’une perfusion garde-veine, ECG 12 dérivations, TA + SAO2.  - Installation de l’échographe à proximité du patient : attention au déplacement du tube à rayons X, vérification du marquage pour la position de la sonde d’échographie.  - Installation du défibrillateur à proximité. Repérage de la branche septale à emboliser - Abord veineux fémoral 7 F : installation de la sonde de stimulation temporaire et réglage du boîtier en sentinelle.  - Abord artériel radial 6 F : positionnement du cathé-guide dans le tronc commun, positionner un guide 0,014 dans la septale, la sonde à ballonnet est positionnée à l’ostium de la septale et inflatée à une pression moyenne.  - Retrait du guide 0,014 de la branche septale.  - Contrôle de l’occlusion de la septale par injection de produit de contraste. Il est indispensable d’avoir une bonne stabilité du ballonnet dans la septale et une occlusion parfaite afin d’éviter un reflux d’alcool pur dans l’IVA avec un risque de nécrose antérieure. Embolisation septale - Injection par la lumière du guide de la sonde à ballonnet de 2 ml de SonoVue® dans l’artère septale et visualisation échographique du septum à alcooliser.  - Injection de x ml d’alcool pur (en principe, pour un septum de 15 mm d’épaisseur on injecte de 1,5 + 0,5 ml (2 ml) d’alcool pur ; pour un septum de 20 mm, on injecte de 2,0 + 0,5 ml (2,5 ml)…  - Surveillance de l’ECG, risque de BAV.  - Constatation de l’infarctus septal et chute du gradient ventriculaire gauche en échographie après injection de 2 ml de SonoVue®.  - Possibilité de faire 1 à 2 injections supplémentaires d’alcool pur si nécessaire pour optimiser l’infarctus septal. L’échographie perembolisation montre un septum œdématié mais immobile.  - Fixation de la sonde de stimulation temporaire pour 24 heures puis ablation si l’ECG reste sinusal. Soins de suite Une hospitalisation en soins intensifs de 24 à 72 heures est requise afin de détecter tout trouble de conduction. En cas de persistance de ces troubles, l’implantation d’un pacemaker peut être nécessaire.  - Surveillance biologique du taux de CPK traduisant la taille du muscle nécrosé.  - Contrôle échographique de la nécrose du septum et de la chute du gradient de pression intraventriculaire gauche.  - Sortie après contrôle Holter à J 5. Les risques Le mode d’action de cette intervention est de provoquer un infarctus septal (contrôlé). L’ASA comporte donc tous les risques liés à l’infarctus. Les complications sont principalement des troubles de conduction : BAV complets, mais aussi des troubles du rythme : tachycardie, fibrillation ventriculaire, rupture ventriculaire gauche, mort subite.  Les indications d’implantations définitives de pacemakers sont fréquentes (environ 15 %).    En général, 5 % des patients traités par alcoolisation septale subissent une deuxième intervention du fait de l’insuffisance de la taille de la nécrose septale.     Dico ASA : Alcoolisation septale ablation BAV : Bloc auriculo ventriculaire CMH : Cardiomyopathie hypertrophique CMO : Cardiomyopathie obstructive ETT : Echographie transthoracique SAM : Soulèvement antérieur de la valve mitrale Conclusion  L’alcoolisation septale (ASA) constitue une alternative aujourd’hui validée à la myomyectomie dans la CMO. Cette intervention doit être parfaitement organisée et préparée par l’équipe médicale et paramédicale. La procédure est délicate, précise et non dénuée de risques. Pourtant le succès de cette procédure est atteint dans plus de 95 % des cas avec une réduction importante de la masse musculaire septale et une amélioration nette des symptômes cliniques (essoufflement, malaise, angor).  Hypertrophie septale asymétrique avec obstruction > 30 %. Hypertrophie du septum interventriculaire avec un gradient de pression intraventriculaire gauche de 105 mmHg. Postalcoolisation septale (contrôle à 2 mois). Réduction significative de l’épaisseur du septum avec un gradient résiduel de seulement 12 mmHg et amélioration des signes du patient avec une disparition de la dyspnée.