Cancer : comment gérer le risque de maladie veineuse thromboembolique ?

De par son fonctionnement, la cellule tumorale réunit tous les facteurs pour favoriser la formation de thromboses (expression à sa surface du facteur tissulaire, production de substances cancer procoagulantes, activation des plaquettes et de l’endothélium). D’après une cohorte suédoise, les patients atteints de cancer font 8 % de maladies veineuses thromboemboliques (MVTE) par an(1). Plus le cancer est agressif, plus le risque de thrombose est élevé (les cancers du pancréas, myélome, poumon, estomac et ovaire sont les plus concernés). Ce risque est multiplié par 6 en présence de métastases, par 53 les trois premiers mois après le diagnostic (par rapport aux personnes sans cancer), par 14 de 3 à 12 mois, puis par 3,5 à 2,5 ensuite(2). Il varie en fonction du type histologique : un adénocarcinome fait courir un risque 3 fois plus élevé qu’un épidermoïde(3). Les traitements pour cancer sont également susceptibles de favoriser la MVTE : certaines chimiothérapies (sels de platine ou anthracyclines), les traitements hormonaux, la radiothérapie, l’érythropoïétine, la chirurgie pour cancer, augmentent le risque, contrairement aux thérapeut iques ciblées. Enfin, il ne faut pas négliger les facteurs de risque généraux comme les antécédents de MVTE ou l’obésité. Un score de risque (clinique + NFS) a été élaboré(4). Il prend en compte : le site du cancer (pancréas et estomac à très haut risque), le taux de plaquettes (élevé), le taux d’hémoglobine (bas), le taux de leucocytes (élevé) et un BMI > 35 kg/m2. Les antécédents de MVTE ne figurent pas dans ce score mais doivent être pris en compte. Il est possible d’améliorer sa prédiction en lui associant les marqueurs de l’hémostase (P-sélectine soluble + D-dimères)(1).   Pas de prophylaxie primaire en routine   Dès lors, la question de savoir s’il est possible de prévenir ces épisodes de MVTE se pose. Selon l’étude PROTECHT, une HBPM (nadroparine) à dose prophylactique diminue de 40 % par rapport au placebo le risque à 3 mois chez des malades avec cancer localement avancé ou métastatique débutant une chimiothérapie (2 % vs 3,9 % p = 0,02)(5). Toutefois la réduction du risque absolu est faible ; il faut traiter 50 malades pendant 4 à 6 mois pour éviter un événement. Le bénéfice du traitement en terme de risque absolu semble meilleur quand on sélectionne les patients à plus haut risque, comme le montre une analyse post hoc de cette étude. En outre, plusieurs essais sont en faveur d’un bénéfice, chez les patients à haut risque (cancer du pancréas avancé), de l’administration d’une HBPM, à dose soit curative, soit supérieure à la dose prophylactique conventionnelle(6). Sur la base de ces éléments, l’ASCO ne recommande pas une prophylaxie en routine chez les patients avec un cancer. La prescription de HBPM doit être considérée au cas par cas chez des patients avec une tumeur solide recevant une chimiothérapie. Le traitement doit être discuté avec le patient en tenant compte de l’incertitude du bénéfice et des effets indésirables potentiels, ainsi que de la dose et de la durée du traitement(7).   Le traitement des récidives   Autre question : après un premier épisode, quel traitement choisir pour prévenir des récidives ? La Clot Study montre la supériorité d’une HBPM (dalteparin) sur les anticoagulants oraux (warfarine en relais des HBPM) 8,8 % vs 17,4 % de récidives (p = 0,002) ; 5,6 % vs 3,6 % de saignements majeurs (NS) et 39 % vs 41 % de mortalité (NS)(8). Une même tendance est retrouvée dans l’étude CATCH (tinzaparine vs warfarine) sans atteindre la significativité(9). Enfin, on ne dispose pas aujourd’hui de suffisamment de données pour évaluer le bénéfice des anticoagulants oraux directs dans la prévention des récidives chez les patients atteints de cancer. D’autres questions pratiques peuvent se poser. Par exemple, que faire en cas de thrombo pénie ? Même si le niveau de preuve est très faible, il semble logique de prescrire : une HBPM à dose entière en phase aiguë (1 mois) puis à 75 % si le taux de plaquettes se situe entre 100 000 et 50 000 ; une HBPM à 50 % en phase aiguë puis soit à 50 % soit à dose prophylactique si le taux de plaquettes est entre 50 000 et 30 000 ; et de suspendre le traitement si les plaquettes sont inférieures à 30 000 (bien que cette option puisse se discuter à la phase aiguë). Le traitement d’une récidive chez un patient déjà traité est complexe. L’interruption de la veine cave, la prescription de fondaparinux, celle d’une héparine non fractionnée n’ont aucun intérêt. L’augmentation de la dose a été proposée. Une étude a montré qu’il y avait 9,9 % de récidives et 4,3 % de saignements à 3 mois chez les patients ayant récidivé sous traitement, et chez lesquels soit on augmentait de 20 % la dose d’HBPM (s’ils étaient déjà sous HBPM), soit on administrait une HBPM (s’ils recevaient un AVK)(10). "Publié dans OPA Pratique"