HDL-cholestérol et maladie coronaire : un rôle protecteur

HDL-cholestérol et athérosclérose : une clé dans la prévention ? P. Duriez (Institut Pasteur, Lille) a paradoxalement introduit ses propos en parlant du LDL-cholestérol. Si actuellement en matière de prévention du risque cardiovasculaire, l’attitude première est d’abaisser le taux de LDL-cholestérol, étalon or du risque et cible de l’intervention thérapeutique, c’est en raison de l’avènement des statines qui a permis une diminution du risque relatif des événements cardiovasculaires de 30 %. Cependant, sept fois sur dix, ce traitement n’a pas empêché la survenue d’un accident coronarien. En effet, 50 % des événements ne sont pas expliqués par les facteurs de risque traditionnels, et 80 % des patients auraient des bilans lipidiques comparables à ceux de sujets indemnes. L’ensemble des études publiées a cependant permis d’établir une droite de régression : plus le LDL-cholestérol est bas, moins les événements cardiovasculaires sont fréquents. La dernière étude en date, l’étude TNT (Treating to New Targets) a montré qu’un abaissement encore plus marqué du LDL-cholestérol se traduit par une diminution plus prononcée des événements cardiovasculaires.   Quelle attitude adopter ? Nous savons que des concentrations de HDL-cholestérol < 0,40 g/l représentent un surrisque alors que des valeurs > 0,60 g/l confèrent une protection. Les études épidémiologiques ont permis d’établir qu’une augmentation du HDL-cholestérol de 0,10 g/l s’accompagne d’une diminution du risque de cardiopathie ischémique de 2 à 3 % (étude PROCAM). L’étude VA-HIT (Veterans Affairs HDL Intervention Trial) a validé l’hypothèse selon laquelle la diminution des événements cardiovasculaires peut être attribuée à l’augmentation du HDL-cholestérol. L’effet protecteur du HDL-cholestérol s’explique par un mécanisme antiathérogène : • transfert inverse du cholestérol (+++), • inhibition de l’oxydation des LDL, • propriétés anti-inflammatoires, • augmentation de la synthèse et de l’activité du NO d’origine endothéliale.   En pratique Il faut donc doser le HDL-cholestérol en routine et tenir compte de sa valeur pour évaluer le risque du patient. L’augmentation du HDL-cholestérol est corrélée à une diminution du risque cardiovasculaire.   HDL-cholestérol et maladie coronaire : données françaises J. Ferrières (Toulouse) a brillamment démontré qu’il existe un gradient nord-sud dans l’incidence et la mortalité des maladies cardiovasculaires, ce qui conduit à s’interroger sur la responsabilité des niveaux différents de HDL-cholestérol. L’étude ECTIM (Enquête Cas-Témoins de l’Infarctus du Myocarde) a montré qu’il existe une différence de 0,10 g/l des taux de HDL-cholestérol entre les patients ayant présenté un infarctus et les témoins, après ajustement sur les autres facteurs de risque. Même dans les maladies génétiques caractérisées par une augmentation du LDL-cholestérol, le niveau de HDL-cholestérol vient majorer le risque cardiovasculaire. Le HDL-cholestérol est toujours associé de façon significative au risque coronaire. Plus récemment, l’étude PRIME (PRospective de l’Infarctus du MyocardE) a montré qu’une augmentation des concentrations de HDL-cholestérol s’accompagne d’une diminution significative du risque relatif de maladie cardiovasculaire (suivi de 5 ans). L’excès de risque relatif de 7 % de maladie coronaire entre l’Irlande du Nord et la France serait expliqué par les différences des valeurs de HDL-cholestérol entre les deux populations.   Un risque coronaire mais aussi cérébral Après ajustement sur les facteurs de risque, un HDL-cholestérol élevé est corrélé à une moindre épaisseur intima-média carotidienne, ce qui est corroboré par la moindre survenue des AVC lorsque le HDL-cholestérol  est élevé. Les enquêtes transversales (MONICA) trouvent, dans un quart de la population, un HDL-cholestérol < 0,35 g/l.   Paramètres reconnus par l’AFSSAPS Fait nouveau : dans ses nouvelles recommandations, l’AFSSAPS prend en compte le HDL-cholestérol pour évaluer le risque d’un patient donné. La prévalence d’un HDL-cholestérol bas augmente avec les autres facteurs de risque que sont le poids et le tabagisme et, au contraire, diminue avec l’activité physique. On constate également, en France, une évolution dans le temps : le taux moyen de HDL-cholestérol a baissé de 1,36 à 1,32 g/l entre 1985 et 1997.   En pratique En France, le taux HDL-cholestérol est un facteur de risque de cardiopathie ischémique (et probablement d’AVC ischémique). La prévalence d’un taux HDL-cholestérol bas en France est élevée (12 %). Le dosage du HDL-cholestérol est justifié dans une population générale (AFSSAPS). Il est souhaitable de chercher à augmenter le HDL-cholestérol.   ARBITER 2 J. Puel a présenté l’étude ARBITER 2, réalisée en double aveugle versus placebo, qui évaluait l’efficacité du Niaspan® dans la progression de l’athérosclérose en prévention secondaire chez des patients déjà traités par statines. Comme on a pu voir plus haut, les données épidémiologiques montrent qu’une augmentation de 0,01 g/l de HDL-cholestérol permet de diminuer de 2 à 4 % les événements coronariens. Cette étude a recruté 167 patients coronariens avec un LDL-cholestérol < 1,30 g/l, un HDL < 0,45 g/l, traités par statines et suivis pendant 1 an.   Critères de jugement Le critère de jugement principal était l’évolution de l’épaisseur intima-média (EIM) au niveau carotidien à 1 an, et des critères de jugement secondaires, les marqueurs lipidiques et un critère clinique composite. Les patients inclus (51 % d’hommes) et âgés en moyenne de 67 ± 10 ans présentaient : • des antécédents d’infarctus (50 %), • une angioplastie (46 %), • un pontage (41 %), • un diabète (27 %), • un syndrome métabolique (51 %).   Résultats  • Le traitement par l’acide nicotinique Niaspan® a permis d’augmenter le HDL-cholestérol de 21 % et de diminuer les triglycérides de 13 %. Le HDL-cholestérol est passé de 40 ± 9 à 40 ± 16 (p = 0,002). L’épaisseur intima-média a augmenté de façon significative malgré un niveau de LDL-cholestérol dans les cibles de l’AFSSAPS, alors que les patients recevant l’association statine + Niaspan® n’ont pas de variation significative de l’EIM. Ce sont les non-diabétiques qui tirent le meilleur bénéfice du Niaspan®. • Sur le plan clinique, même si le nombre de patients inclus n’a pas permis une puissance significative suffisante, l’association statine + Niaspan® diminue de 60 % les événements cardiaques. • La tolérance de cette formulation de Niaspan® est bonne, avec seulement 6 % d’abandon de traitement. Cette étude objectivant l’amélioration morphologique de l’atteinte artérielle témoigne de l’arrêt porté à l’athérosclérose corroboré également par une diminution des événements cliniques.   En pratique L’association statine + Niaspan® réduit la progression de l’athérosclérose carotidienne chez des sujets à risque cardiovasculaire élevé et pourtant bien contrôlés pour leur niveau de LDL-cholestérol (< 1 g/l) mais avec un HDL-cholestérol bas.