L'hypertension du diabétique

Que disent les recommandations ? D'après B. Chamontin, Toulouse Le risque lié à l’hypertension artérielle (HTA) chez le diabétique croît selon une pente très abrupte au-delà de 140 mmHg, ce qui justifie largement le recours à l’automesure tensionnelle. Les recommandations sont en faveur de cette modalité de surveillance ainsi que de la MAPA, qui permet d’éviter les erreurs de diagnostic (HTA masquée). La MAPA est particulièrement indiquée chez le diabétique en cas d’HTA résistante. Elle permet aussi de rechercher une variabilité inhabituelle de la PA, possiblement liée à une dysautonomie, et notamment un profil « non dipping » et une inversion du rythme circadien, tous deux indépendamment associés à une augmentation du risque cardiovasculaire. Il est par ailleurs recommandé de grader le risque cardiovasculaire du diabétique. Le traitement antihypertenseur est justifié d’emblée en présence d’un risque élevé et doit être associé aux autres thérapeutiques du risque cardiovasculaire (statine, antiagrégant plaquettaire). Les cinq classes d’antihypertenseurs peuvent être utilisées en première intention, l’important étant en priorité de contrôler la pression artérielle. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont fait la preuve de leur efficacité en prévention des événements cardiovasculaires et de la néphropathie diabétique (micro-HOPE, BENEDICT) ; il en est de même des antagonistes de l’angiotensine II (ARA II), qui ont un effet néphroprotecteur allant au-delà de la baisse de PA (IDNT). Il est ainsi recommandé de prescrire un IEC ou un ARA II chez le diabétique dès qu’une microalbuminurie est mise en évidence. Les bêtabloquants ont donné d’aussi bons résultats que les IEC dans l’étude UKPDS ; toutefois, dans la population générale, les autres classes d’antihypertenseurs sont plus efficaces en prévention des AVC. Sur un critère purement cardiologique, les diurétiques sont équivalents aux autres antihypertenseurs, comme en témoignent les études ALLHAT, y compris chez les diabétiques, et SYST-Eur. Dans l’étude INVEST, qui comprenait un sous-groupe de 6 400 diabétiques, la stratégie thérapeutique reposant sur un inhibiteur calcique associé à un IEC a permis de ramener la pression artérielle à l’objectif < 130/80 mmHg dans un pourcentage comparable à celui du groupe bêtabloquant + diurétique. La prescription d’aspirine est à mettre en route après stabilisation de la pression artérielle.   Que nous enseignent les enquêtes de terrain ? D'après S. Halimi, Grenoble Les recommandations émises par les diabétologues ont été harmonisées avec celles des hypertensiologues. L’importance est mise sur la nécessité d’abaisser la pression artérielle, plus que sur les classes thérapeutiques utilisées pour y parvenir ; une exception toutefois : l’intérêt de prescrire un bloqueur du système rénine-angiotensine en présence d’une microalbuminurie. L’enquête Monica avait montré en 1999 un contrôle très insuffisant de la pression artérielle chez les diabétiques : 23 % avaient une PAS < 140 mmHg, environ 30 % une PAS > 160 mmHg. Nous disposons toutefois de peu d’études françaises illustrant la qualité de la prise en charge des diabétiques. Ces patients sont soumis à des traitements multiples : pour leur diabète (hypoglycémiants oraux ± insuline et autosurveillance glycémique), pour leur hypertension, pour la néphroprotection (IEC/ARA II), outre souvent un traitement hypolipémiant et antithrombotique. à lui seul, le contrôle tensionnel nécessite souvent le recours à plusieurs agents thérapeutiques, surtout à long terme ; ainsi, dans l’étude UKPDS, la PAS moyenne n’était que de 145 mmHg dans le groupe de traitement intensif. Grâce à l’étude ENTRED nous disposons d’éléments de comparaison, sur environ 10 000 diabétiques suivis en France. En 2003, environ 80 % des diabétiques recevaient un traitement cardiovasculaire : 14 % un IEC ou un ARA II, 35 % un diurétique, 25 % un inhibiteur calcique, 24 % un bêtabloquant, 5 % in antihypertenseur central, 25 % une statine et 18 % un fibrate. Depuis la précédente enquête réalisée en 2001, la prescription de ces thérapeutiques a augmenté mais reste insuffisante chez les coronariens et beaucoup trop faible chez les non-coronariens. La prescription d’antihypertenseurs concerne 68 % des patients, elle augmente avec l’âge et est plus élevée chez les femmes que chez les hommes. En termes de contrôle de la PA, parmi les diabétiques dont la pression artérielle est aux objectifs, 70 % des sujets âgés de 55 ans ne reçoivent aucun traitement et 20 % de ceux Ž 75 ans n’en reçoivent pas non plus. La répartition est sensiblement identique chez les patients diabétiques dont la pression artérielle n’est pas contrôlée. En termes de choix du traitement antihypertenseur, il faut remarquer que la moitié des prescriptions de diurétiques concernent des diurétiques non thiazidiques, contrairement aux recommandations. Selon l’enquête ECODIA (2005-2006), une enquête transversale française, 87 % des diabétiques auraient une PA > 130/80 mmHg, 29 % ne sont pas traités. Toutefois, cette étude montre un progrès très sensible avec le temps. Enfin, il faut rappeler que la PAS est encore plus difficile à normaliser chez le diabétique que chez le non-diabétique, contrairement à la PAD.   Pourquoi l'HTA du diabétique est-elle difficle à contrôler ? D'après X. Girerd, Paris Si les patients diabétiques ne sont pas aux objectifs tensionnels, c’est pour deux raisons essentielles : leur PA est difficile à évaluer et éminemment variable ; elle difficile à traiter. À partir de la cinquantaine, il est nécessaire de répéter les mesures de pression artérielle, au risque de la surévaluer, d’où l’intérêt de l’automesure. Les déterminants du non-contrôle de la PA sont : l’avance en âge, le diabète et le poids qui augmentent le risque ; des antécédents vasculaires (IDM ou AVC) qui favorisent l’obtention des objectifs ; certains paramètres dépendants du médecin avec pour éléments péjoratifs le fait d’être généraliste/spécialiste, homme/femme. L’hypertension du diabétique résulte d’une constellation de facteurs, dont l’hyperactivité sympathique, l’augmentation du débit cardiaque, la rétention hydrosodée, la dysfonction endothéliale, l’obésité abdominale, l’insulinorésistance et la rigidité artérielle. De tous ces facteurs, la maladie artérioscléreuse est la principale responsable, à la fois cause et marqueur de la maladie artérielle du diabétique. L’âge et la prise de poids jouent aussi un rôle important. En termes de stratégie thérapeutique, l’étude ALLHAT avait montré la supériorité du diurétique sur un inhibiteur calcique, lui-même supérieur à l’IEC. Toutefois, la prescription d’un diurétique en monothérapie fait courir au diabétique un risque d’hypokaliémie et de déséquilibre de la glycémie. C’est donc plutôt vers une combinaison thérapeutique qu’il faut se tourner pour viser une efficacité maximale à moindre risque.   L'hypertension du prédiabète : résultats de l'étude STAR D'après B. Vaisse, Marseille En matière de bithérapie antihypertensive, il est de bonnes et de moins bonnes combinaisons. Pour prévenir le diabète, les bloqueurs du SRA sont toujours gagnants ; les bêtabloquants ont perdu leur leadership pour traiter l’HTA du diabétique et les diurétiques seuls augmentent la glycémie, alors que les inhibiteurs calciques ont un effet métabolique neutre. L’étude STAR a comparé, chez 240 patients hypertendus à risque de développer un diabète, deux bithérapies modernes : vérapamil + trandolapril versus losartan + hydrochlorothiazide, avec pour principal critère de jugement les modifications de la glycémie 2 heures après charge en glucose (HGPO) entre le niveau initial et la fin de l’étude. Les patients inclus dans cette étude réalisée selon une méthodologie PROBE répondaient aux critères de syndrome métabolique. Une titration des deux stratégies thérapeutiques a été réalisée si nécessaire et l’ajout d’un troisième antihypertenseur a été autorisée pour parvenir aux objectifs. Sur le critère principal d’évaluation, l’association losartan-HCTZ a entraîné une augmentation significative de l’HGPO, comparativement à la stratégie trandolapril-vérapamil. L’évolution du profil glycémique est donc meilleure avec la stratégie trandolparil-vérapamil, les bénéfices s’exprimant dès la 12e semaine de traitement. L’effet délétère du diurétique apparaît dès les plus faibles doses (12,5 mg) et est proportionnel à la dose prescrite (25 mg dans les trois quarts des cas). L’analyse des critères secondaires renforce les conclusions tirées du critère principal en montrant une augmentation de l’HbA1c et de l’insulinémie, de même qu’une proportion plus importante de nouveaux diabètes, sous association comportant un diurétique, dont l’effet métabolique délétère n’est pas compensé par le blocage du SRA. Si nous avons besoin pour traiter l’HTA du diabétique de bithérapies, il faut que leur association apporte des bénéfices additionnels et que ces traitements ne comportent pas d’effets délétères sur le plan métabolique. D'après un symposium des laboratoires Abbott