Le spasme coronaire peut tuer... ou presque...

Il consulte au SAU pour des douleurs thoraciques constrictives se précipitant depuis quelques jours de plus en plus prolongées, de plus en plus intenses. Le premier tracé recueilli à son arrivée retrouve des signes ischémiques en antérieur étendu et une importante hyperexcitabilité ventriculaire. Quelques minutes plus tard, survient une fibrillation ventriculaire nécessitant une cardioversion. Le tableau se complique rapidement d’une défaillance ventriculaire gauche aiguë grâce avec état de choc. Après intubation, ventilation assistée, la coronarographie retrouve un spasme diffus, sévère, étagé du réseau gauche (figure 1). Celui-ci est progressivement levé par l’administration de dérivés nitrés endocoronaires (figure 2). La situation hémodynamique reste extrêmement précaire. L’échographie cardiaque retrouve un ventricule gauche diffusément hypo kinétique avec effondrement de la fraction d’éjection. Le patient bénéficie successivement d’une contre-pulsion puis, devant une efficacité incomplète, de la mise en place d’une assistance circulatoire par ECMO. Parallèlement à ces mesures de support, le traitement vasodilatateur est poursuivi permettant la régression des signes ischémiques, la disparition de l’hyper excitabilité ventriculaire et la récupération progressive de la fonction gauche. L’assistance circulatoire peut être sevrée au bout de 18 heures. La fonction gauche récupère ad integrum à l’échographie. Une nouvelle coronarographie effectuée sous forte dose d’inhibiteur calcique et de dérivé nitré montre des coronaires de calibre normalisé. Figure 1. Spasme sévère et stagé du réseau gauche. Figure 2. Levé du spasme par les nitrés endocoronaires. La prévalence de ces formes graves d’angor vasospastique est difficile à établir, puisqu’il n’y a bien entendu aucune banque de données en la matière. Lorsqu’un angor vasospastique est diagnostiqué, il est bien entendu traité ; les seules séries disponibles, d’ampleur au demeurant limitées, concernent donc l’angor spastique traité. Les formes graves sont celles où le diagnostic a été méconnu, ou bien le traitement imparfait, soit par défaut initial de prescription soit par mauvaise compliance du patient. Dans une série de plusieurs centaines de patients consécutifs pris en charge à Cochin conjointement par le SAMU 75, le service de réanimation médicale et celui de cardiologie, l’angor vasospastique arrive en 4ème position des étiologies représentant environ 4 à 5 % de la totalité des cas, c’est-à-dire en pratique, bien moins que la maladie athéromateuse classique et les cardiomyopathies dilatées, mais plus que la majorité des maladies purement « rythmologiques ».