Les endoprothèses à libération de sirolimus

Qu’est-ce que le sirolimus ou rapamycine ? La rapamycine ou sirolimus est un antibiotique de la classe des macrolides produit par Sreptomyces hygroscopicus découvert sur l’île de Pâques en 1964, développé initialement par le laboratoire Wyeth-Ayerst pour son action immunosuppressive, et validé par la FDA pour son action antirejet après transplantation rénale sous le nom de Rapamune®. Au niveau cellulaire, la rapamycine se lie à un récepteur membranaire (FKBP12) pour inhiber la kinase TOR (target of rapamycine), provoquant ainsi une augmentation intracellulaire de la protéine p27kip1, responsable de l’interruption du cycle cellulaire en phase G1 et inhibant donc la prolifération des cellules musculaires lisses et leur migration. Il s’associe à cet effet antiprolifératif un puissant effet anti-inflammatoire par l’inhibition de l’expression de cytokines pro-inflammatoires impliquées dans la resténose. Ces effets limitants de la prolifération néo-intimale ont été démontrés dans un modèle porcin de resténose intrastent. Des analyses histologiques d’artères coronaires dans lesquelles avaient été implantés des stents recouverts de sirolimus ont mis en évidence une diminution significative en termes d’inflammation, de prolifération intimale et de pourcentage de resténoses à 28 jours. Le laboratoire Cordis (Johnson et Johnson) a appliqué la rapamycine sur sa plate-forme BX Velocity® au moyen d’un double polymère, créant ainsi le stent CypherTM (figure). La couche de base de polymère (5-10 m) proche de la structure métallique contient le sirolimus et est elle-même recouverte d’une seconde couche de finition permettant de contrôler la libération de sirolimus. Stent CipherTM. Le BX Velocity® de Cordis sert de plate-forme au stent CypherTM qui contient deux couches de polymère. La première contient la substance active, le sirolimus, et la seconde joue le rôle de modulateur de la libération du produit actif au cours du temps (Cordis). Première étude chez l’homme Dès 2001, les premières implantations du stent CypherTM ont été réalisées chez l’homme (FIM : First In Man study) : 26 patients en angor stable et 4 en angor instable ont reçu un stent CypherTM. Deux modèles de relargage du sirolimus ont été testés : Fast Release (FR : totalité de la rapamycine délivrée avant 15 jours) et Slow Release (SR : rapamycine délivrée en plus de 28 jours). À 4 mois, seuls 15 patients présentaient une prolifération intimale intrastent > 15 % en IVUS, et dans tous les cas la perte de gain était minime sans événement cardiaque majeur (récidive angineuse, revascularisation, infarctus ou décès cardiaque) à 8 mois. Vingt-huit de ces patients ont été suivis à 2 ans avec un maintien des résultats : aucun décès pendant la période de suivi, un patient revascularisé par angioplastie pour une sténose à 52 % lors de l’angiographie systématique. Pour les 27 autres patients, le diamètre de sténose était < 35 % avec une perte de gain modérément plus importante dans le groupe FR (0,28 ± 0,4 mm) que dans le groupe SR (– 0,09 ± 0,23 mm) (p = 0,007) suggérant un phénomène de catch up en cas de libération rapide et non soutenue de drogue active. Chez les patients traités avec la forme à libération lente de sirolimus, les résultats à 4 ans de l’étude FIM confirment à nouveau l’efficacité des stents CypherTM.   Étude RAVEL RAVEL (RAndomized study with the Sirolimus coated BX VELocity balloon) est la première étude multicentrique randomisée comparant le stent CypherTM au stent BX Velocity® et a inclus 238 patients dans 19 centres en Europe et en Amérique latine entre août 2000 et août 2001. Les patients ont été hautement sélectionnés : monotronculaires à bonne fonction ventriculaire gauche avec des lésions courtes (< 15 mm) sur des artères dont le diamètre était compris entre 2,5 et 3,5 mm, peu ou pas calcifiées (type A, B1 ou B2). L’évaluation angiographique à 6 mois pour 211 patients a mis en évidence des résultats nettement en faveur du stent CypherTM avec une perte de gain tardive de – 0,01 ± 0,33 mm contre 0,8 ± 0,53 mm dans le groupe BX Velocity® (p < 0,001). Le taux de resténoses angiographiques était de 0 % dans le groupe CypherTM versus 26,6 % dans le groupe BX Velocity® (p < 0,001). Aucune thrombose de stent n’a été relevée et sur le plan clinique, le taux d’événements cardio-vasculaires majeurs à 1 an a été de 5,8 % dans le groupe CypherTM contre 28,8 % dans le groupe BX Velocity® (p < 0,001), le bénéfice étant essentiellement lié à une différence de revascularisation. Ces résultats sont toujours présents après 3 ans de suivi, 85 % des patients étant libres d’événements cardio-vasculaires (contre 77 % dans le groupe BX Velocity®) du fait d’une limitation des procédures de revascularisation (4,2 vs 13,7 %). De nombreuses remarques sont venues tempérer l’enthousiasme suscité par ces résultats : taux élevé de resténoses dans le groupe témoin, sélection des patients et des lésions. En effet, les situations à haut risque étaient exclues de l’étude : lésions ostiales, tronc commun, bifurcations, resténoses intrastent.   Trois études   SIRIUS L’étude SIRIUS (1 058 patients enrôlés dans 53 centres nord-américains), en intégrant des lésions plus complexes, a répondu partiellement à ces interrogations. Tout en reflétant un peu plus la « vraie vie », les résultats de cette étude, quoique moins spectaculaires, plaident pour un réel bénéfice du stent CypherTM dans de plus larges indications (tableau). Les lésions traitées ont été, en effet, plus longues (14,4 mm en moyenne contre 9,5 dans RAVEL) sur des vaisseaux de petit calibre (2,8 mm de diamètre en moyenne) et chez 26 % de diabétiques. À 8 mois, pas moins de 92,9 % des patients du groupe CypherTM sont libres de symptômes contre 81,1 % dans le groupe témoin (p < 0,001). Là encore, le bénéfice était lié essentiellement à une diminution du taux de revascularisations (tableau). Le taux de thromboses intrastent est faible dans les deux groupes, sans différence significative (0,4 % dans le groupe stent CypherTM contre 0,8 % dans le groupe BX Velocity®). Ces résultats sont maintenus à 1 an avec un taux de resténoses cliniques (définies par une nouvelle revascularisation de la lésion cible) de 4,1 % dans le groupe Cypher® contre 16,6 % dans le groupe BX Velocity® (p < 0,001). Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de décès cardiaque ou d’infarctus du myocarde. Le bénéfice en termes de revascularisation se maintient pour les patients à haut risque, avec notamment, pour le sous-groupe des patients diabétiques avec longues lésions (< 15 mm) sur des artères de petit calibre (diamètre < 2,5 mm), une réduction du taux des resténoses de 65 % par rapport au groupe témoin.   E-SIRIUS Plus récemment encore, l’étude multicentrique européenne a évalué l’efficacité des stents CypherTM chez des patients à haut risque de resténose sur des critères cliniques (antécédents d’IDM, fumeurs actifs, etc.) et angiographiques (lésions entre 15 et 32 mm de long sur des artères entre 2,5 et 3 mm, indications de stenting multiple). Trois cent cinquante-deux patients en angor stable ou instable ou en ischémie silencieuse ont été randomisés entre août 2001 et février 2002 dans 35 centres en Europe. Un total de 175 patients ont reçu un stent CypherTM et 177 un stent BX Velocity®. Un contrôle angiographique systématique a été obtenu pour 308 patients (88 %). Là encore, les résultats sont clairement favorables aux stents CypherTM avec, à 8 mois, un diamètre de la lumière minimal de 2,22 mm contre 1,33 mm (p < 0,0001) et un taux de resténoses binaires de 5,9 % contre 42,3 % (p = 0,0001) dans le groupe CypherTM et BX Velocity® respectivement. Sur le plan clinique, on note une diminution marquée de la fréquence des événements cardio-vasculaires majeurs à 9 mois (8 % dans le groupe stents actifs contre 22,6 % dans le groupe stents nus, p = 0,002) essentiellement due à une diminution des revascularisations (4 % contre 20,9 % respectivement, p < 0,001). Le taux élevé de resténoses dans le groupe témoin (42,3 % contre 26,6 % dans RAVEL) s’explique en partie par la plus grande complexité des lésions, un stenting multiple dans 48 % des cas, une plus grande sévérité des tableaux cliniques (42 % d’antécédent d’infarctus). Sur cette population à risque, la réduction relative du taux de resténoses obtenue par le stent CypherTM est de 86 % soit pour 1 000 patients stentés 170 procédures de revascularisation évitées. À noter enfin qu’aucune thrombose subaiguë de stent n’a été notée dans le groupe témoin contre deux patients dans le groupe sirolimus (1,1 %). Les bons résultats de SIRIUS sont maintenus à 2 ans avec une réduction des procédures de revascularisation percutanées de 6 % vs 23 % dans les groupes CypherTM et BX Velocity® respectivement.   C-SIRIUS Des résultats similaires ont été retrouvés au cours de l’étude C-SIRIUS (102 patients dont 24 % de diabétiques randomisés sur 8 centres canadiens). Le stent CypherTM permet d’obtenir une réduction relative de la perte de gain tardive à 8 mois de 85 % (0,09 vs 0,79 mm, p < 0,001) ainsi qu’une réduction du taux de resténoses à 8 mois de 96 % (2,3 % vs 52,3 %, p < 0,001). Ce bénéfice angiographique se maintient pour les diabétiques avec une perte de gain tardive de 0,13 mm dans le groupe stent actif contre 0,88 mm dans le groupe témoin (p < 0,001), soit une réduction de 85 %. • Le taux d’événements cardio-vasculaires majeurs à 1 an est significativement abaissé dans le groupe CypherTM : 6 % contre 22 % dans le groupe BX Velocity®, p = 0,05, essentiellement dû à une réduction du taux de revascularisations tardives.   NEW SIRIUS Les résultats des études E- et C-SIRIUS ont été regroupés dans l’étude NEW SIRIUS, totalisant 452 patients à haut risque de resténose, avec un taux de resténoses à 8 mois dans le groupe stent CypherTM de seulement 5,1 % contre 44,2 % dans le groupe BX Velocity® (p < 0,001, réduction de 88 %) avec en corrélation un gain sur la survenue d’événements cardio-vasculaires majeurs, puisque 92,8 % des patients traités dans le groupe CypherTM sont asymptomatiques à 9 mois (contre 78,1 % dans le groupe témoin, p < 0,001). Si ces études ont apporté de précieux renseignements concernant la sécurité d’emploi des stents CypherTM et leur efficacité dans certaines conditions, elles ne répondent pas à la problématique de la resténose dans la vie quotidienne, dans des situations clinique et angiographique complexes : infarctus du myocarde, resténose intrastent, lésions du tronc commun, bifurcations, diabétiques, etc. Les résultats de sous-groupes de patients inclus dans les grands essais et des registres peuvent apporter des éléments de réponse, mais dans ces indications spécifiques, seules des études méthodologiquement indiscutables (en cours) pourront permettre de conclure. Infarctus du myocarde L’utilisation des stents dans l’angioplastie primaire en phase aiguë d’infarctus du myocarde représente maintenant la méthode de reperfusion de référence. Les patients en phase aiguë d’infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST ont été écartés des études précédemment citées, aboutissant à une recommandation négative de la part des autorités de tutelle en France dans cette indication. L’utilisation des stents CypherTM en phase aiguë d’infarctus du myocarde, a été testée dans le registre RESEARCH de Rotterdam. Cent quatre-vingt-six patients ont reçu un stent CypherTM dans cette indication et les événements hospitaliers et extrahospitaliers ont été comparés à ceux d’une série historique (183 patients traités avec des stents nus avant avril 2001). Les angioplasties de sauvetage étaient exclues et le critère de jugement principal était la survenue d’un événement cardio-vasculaire majeur (décès cardiaque, récidive d’infarctus ou revascularisation) à 10 mois, ainsi que la survenue de thrombose de stent. La durée du traitement par clopidogrel était de 3 mois, sauf pour les lésions complexes (resténose intrastent, bifurcation, longues lésions ou stenting multiple) pour lesquelles le traitement était prolongé à 6 mois. La population incluse dans ce registre a présenté des infarctus sévères puisqu’on relevait 13 % de chocs cardiogéniques à l’admission dans le groupe CypherTM (contre 10 % dans le groupe historique) dont le délai moyen de prise en charge a été de 3 heures environ. Les anti-GPIIb/IIIa ont été peu utilisés dans le groupe CypherTM (37 % contre 56 % dans le groupe témoin). À 30 jours, la mortalité est de 5,9 % dans le groupe CypherTM contre 5,5 % dans le groupe témoin (p = ns) et 10,4 % d’événements cardiaques majeurs sont survenus contre 7,5 % (p = ns). À 10 mois, il existe une tendance favorable pour les stents CypherTM avec un taux de revascularisations de 1,1 % contre 8,2 % pour les stents nus (p < 0,01) avec pour conséquence un taux d’événements cardiaques majeurs moindre (9,4 % vs 17 %, p < 0,01), soit 90,6 % de patients libres de symptômes à 10 mois contre 83 % en cas de stent nu. Aucune thrombose de stent n’a été relevée dans le groupe CypherTM (contre 1,6 % dans le groupe témoin). Les facteurs prédictifs d’événements cardiaques majeurs sont communs aux deux groupes : choc cardiogénique à l’admission, atteinte du tronc commun et TIMI flow < 3 en fin de procédure. Ces résultats encourageants plaident pour une utilisation du stent CypherTM en phase aiguë d’infarctus avec une bonne sécurité (pas de risque majoré de thrombose de stent malgré le contexte défavorable) et des résultats prometteurs à court terme, principalement en termes de réduction des procédures de revascularisation, mais demandent la confirmation d’un essai randomisé à grande échelle (en cours : TYPHOON).   Resténose intrastent Les lésions de resténose intra-stent sont traitées en pratique par techniques endocoronaires (angioplastie au ballon, cutting ballon, brachythérapie) et parfois pontage aorto-coronaire. La resténose intrastent représente une autre situation où l’utilisation des stents actifs est très attendue. Dans deux études pilotes aux effectifs réduits, l’une à Rotterdam et l’autre à Sao Paulo (15 pa-tients dans chacune), la perte de gain à 6 mois était de – 0,05 mm chez les patients de Sao Paulo et de 0,22 mm chez les patients de Rotterdam (mais de seulement 0,08 mm après exclusion d’un cas d’occlusion totale). Au Thorax Center, les patients avec resténose intrastent qui ont reçu un stent CypherTM (n = 44) ont des taux de revascularisations et d’événements cardio-vasculaires à 9 mois comparables à 43 patients traités par brachythérapie b (16,3 vs 11,6 et 18,6 vs 20,9 %). Dans le registre français de Barragan, 332 patients (42 % de diabétiques) présentant 436 lésions dont 97 % étaient des premières resténoses intrastent ont été traités par CypherTM. Les resténoses intrastent sont focales (46 %), diffuses (29 %), prolifératives (18 %) et occlusives (7 %). Un stenting direct a été pratiqué dans 76 % des cas. Le taux de revascularisations à 6 mois est de 2,8 % avec un taux d’événements cardiaques majeurs (décès, infarctus et revascularisation) de 4 % seulement. À 1 an, le taux de revascularisations est de 12 %, soit un taux d’événements cardio-vasculaires de 13,4 %. Ces premiers résultats sont très encourageants et demandent validation en comparaison avec la brachythérapie, seule stratégie validée à ce jour dans le traitement de la resténose intrastent, au cours d’un essai randomisé.   Tronc commun Dans les lésions du tronc commun non protégé, la principale limitation de l’angioplastie réside dans la survenue d’une resténose qui rend séduisante l’utilisation des stents actifs dans cette indication. Les études préliminaires sont contradictoires. L’expérience espagnole concernant 52 patients qui ont bénéficié de l’implantation d’un stent CypherTM a permis l’obtention d’un diamètre postprocédure (après surexpansion du stent de 3,0 mm) de 3,7 mm. La plupart des procédures ont utilisé un seul stent (98 % de succès) ; dans le cas particulier des bifurcations, l’IVA étant privilégiée aux dépens de la circonflexe. Le suivi était clinique et angiographique avec une coronarographie de contrôle à 10 mois. Les résultats sont très encourageants avec un seul cas d’infarctus aigu postprocédure et un taux de revascularisations de 2 %. Le suivi angiographique (32 patients) fait état d’un taux de resténoses de l’ordre de 3 % avec une perte de gain de 0,3 mm. Il s’agit d’un petit échantillon et le délai de suivi est, il est vrai, relativement court et demande à être confirmé à plus long terme. Les résultats de l’équipe de Milan sont beaucoup plus décevants en termes de resténose et d’événements cardio-vasculaires majeurs, avec 19 % de resténoses angiographiques Ces résultats pourraient être liés à la réalisation de surdilatation des stents CypherTM de 3,0 mm dans des troncs communs nettement plus larges, ce qui fait perdre ainsi une partie du soutien mécanique, et réduit l’homogénéité la pénétration de la rapamycine dans la paroi du tronc. La solution sera plus satisfaisante lorsqu’on disposera de stents CypherTM de diamètre adapté à celui du tronc commun, évitant ainsi des surexpansions potentiellement délétères.   Diabétiques Les procédures d’angioplastie percutanée chez les patients diabétiques se grèvent d’un taux élevé de complications immédiates avec secondairement un taux élevé de resténoses. En effet, il s’agit volontiers de patients pluritronculaires porteurs de longues lésions sur des vaisseaux de petit calibre avec un athérome agressif et extensif. L’utilisation des stents actifs chez les diabétiques, pourrait représenter une modification profonde des schémas de revascularisation chez ces patients.   Un registre espagnol Un registre espagnol en cours a randomisé 140 patients diabétiques (type 1 dans 33 %) entre un stent standard (BX Velocity®) et un stent CypherTM. Les patients reçoivent tous du clopidogrel pendant 1 an au moins. La population est âgée de 66 ans en moyenne et présente des lésions pluritronculaires dans 25 % des cas. Un total de 1,4 sténose par patient a été traité par 1,5 stent/patient ; la longueur stentée est de 22 mm et la taille des artères assez large compte tenu de la population (2,8 et 3,1 mm). Les résultats à 1 mois ont été présentés et retrouvent un taux de complications faible, en particulier aucun épisode de thrombose aiguë ou subaiguë de stent. Il faudra attendre encore un peu pour connaître les résultats en ce qui concerne l’efficacité, mais on peut conclure de ces données que l’utilisation des stents CypherTM chez les diabétiques est sure.   Dans l’étude RAVEL Le taux de resténoses des patients diabétiques (16 % de la population étudiée) a été de 0 %, mais il s’agit d’une analyse en sous-groupe concernant un petit nombre d’individus.   Étude SIRIUS L’étude SIRIUS a inclus 26,4 % de patients diabétiques (277), pour lesquels les stents CypherTM permettent une réduction significative de la resténose intrastent (17,6 % vs 50,5 %), cette dernière étant moins marquée que pour les non-diabétiques. En analyse multivariée, le diabète est un facteur indépendant prédictif du risque de resténose intrastent actif (risque relatif = 2,54). Ces résultats seront à comparer à ceux très attendus de l’étude FREEDOM en cours aux États-Unis, évaluant la revascularisation coronaire chez les diabétiques de façon contemporaine, en comparant la chirurgie de pontages aorto-coronaires historiquement favorisée et l’utilisation de stents actifs CypherTM.   Stenting direct Le stenting direct réduit le temps et le coût des procédures interventionnelles, mais ne réduit pas le risque de resténose. Le stenting direct a été déconseillé dans les grandes études du fait des craintes de lésions du polymère pouvant limiter la délivrance du produit actif et des soucis de manque de délivrabilité.   L’étude DIRECT Les résultats de l’étude DIRECT rapportés récemment à l’American College of Cardiology de La Nouvelle-Orléans démontrent la faisabilité des procédures avec stent actif en stenting direct. Un total de 225 patients présentant des lésions entre 15 et 30 mm dans des artères entre 2,5 et 3,5 mm ont été traités par stenting direct en utilisant le stent CypherTM. Dans 86 % des cas, le stenting direct a pu être réalisé, dans les autres cas, une prédilatation au ballon a été effectuée. En comparaison avec une série historique, le stenting direct a permis de réduire la durée de la procédure (33 vs 45 min, p < 0,01) sans majoration des complications angiographiques immédiates (occlusion, dissection, no reflow, etc.). Huit mois après la procédure, les complications ischémiques cliniques ne sont pas majorées en cas de stenting direct, la perte de gain intrastent de 18 mm et la resténose binaire à 3,6 % sont comparables aux lésions prédilatées. Il est intéressant de noter que la resténose aux deux bords du stent est moins fréquente qu’en cas de prédilatation (3,1 vs 7,4 %, p = 0,049), et que la resténose tend a être moins fréquente en cas de stenting direct dans les petites artères (8,3 vs 18,3 %, p = 0,12).   Lésions de bifurcation En ce qui concerne les lésions de bifurcation, les stents actifs pourraient amener une réponse aux lésions pour lesquelles les taux de resténoses, quelle que soit la technique utilisée, ont tendance à décourager même les plus téméraires. Une étude récemment publiée a évalué de façon prospective le stent CypherTM dans les lésions de bifurcation. Quatre-vingt-cinq patients ont été randomisés entre un double stenting actif sur les branches principale et collatérale, et un stenting uniquement sur la branche principale. En raison d’un important cross over en faveur du stenting des deux branches, seuls 22 patients ont eu une angioplastie au ballon de la branche collatérale. Le taux de resténoses à 6 mois a été de 28 % en cas de double stenting actif et de 18,7 % en cas d’angioplastie de la branche collatérale. En majorité, les resténoses sont survenues sur la branche collatérale au niveau de l’ostium. Ces résultats décevants ne permettent pas de recommander l’utilisation systématique d’un stent actif dans la branche collatérale en cas de lésion de bifurcation.   Résultats de PCR 2004 Le congrès PCR 2004 a amené de nouvelles données dans des indications non validées des stents actifs. Dans l’étude SVELTE, l’efficacité du stent CypherTM a été évaluée sur 101 lésions d’artères de petit calibre (2,25 à 2,75 mm) et comparée à 323 lésions de mêmes diamètres de l’étude SIRIUS, traitées par stent non actif. Le diamètre moyen des lésions est de 2,36 mm contre 2,45 mm dans le groupe témoin de SIRIUS (p < 0,0001). Le taux de resténoses en angiographie à 6 mois est de 6,3 % contre 39 % chez les patients traités par stent nu et 11,6 % chez les patients traités par CypherTM dans SIRIUS. De plus, le taux de revascularisation de la lésion cible est de 0 % à 6 mois (12,7 % dans le groupe témoin de SIRIUS). Ces données très positives sur les lésions de petits calibres renforcent les analyses de sous-groupes de SIRIUS et confirment la nécessité d’une couverture correcte de toute la zone pathologique afin d’obtenir les meilleurs résultats (6,3 % de resténoses dans SVELTE vs 11,3 % dans SIRIUS en cas de stent CypherTM. Dans l’étude SICTO, étude de faisabilité, 25 patients ont bénéficié de l’implantation d’un stent CypherTM dans des lésions d’occlusion chronique (diamètre 2,6 mm et longueur 30 mm). Le contrôle angiographique à 6 mois de cette petite population retrouve une perte de gain négative (– 0,1 mm) et le taux de revascularisation n’est que de 6 % dans cette population à haut risque de resténose. Il n’a pas été rapporté de thrombose de stent.   Artères périphériques Les procédures d’angioplasties périphériques se heurtent également à un taux de resténoses très élevé, notamment les vaisseaux infra-inguinaux qui en comptent 30-50 %. Entre février et juillet 2001, 36 patients porteurs de lésions fémorales superficielles symptomatiques ont été randomisés dans 6 centres européens et canadiens pour bénéficier de l’implantation d’un stent autoexpandable SmartTM avec ou sans coating au sirolimus. L’artériographie systématique à 6 mois a mis en évidence une diminution sensible du taux de resténoses angiographiques dans le groupe sirolimus (22,6 ± 16,5 % contre 30,9 ± 27,2 %, p = 0,294). Le diamètre intraluminal était significativement plus large dans le groupe stent actif (4,95 ± 0,59 mm contre 4,31 ± 1,39 mm, p = 0,047). Le programme de développement et de recherche autour du stent CypherTM est un programme sans précédent dans le monde de la cardiologie interventionnelle. Plus de 12 000 patients sont actuellement inclus dans plus de 15 études randomisées de par le monde pour tester l’efficacité de ce stent dans les petites artères (< 2,25 mm) et les grosses (> 4 mm), dans la resténose, chez le diabétique, dans l’infarctus du myocarde, chez les pluritronculaires, dans les pontages, par rapport au stent Taxus®. De plus, dans l’utilisation quotidienne, ce sont plus de 450 000 stents CypherTM qui ont été implantés dans une artère coronaire, constituant une source d’informations inégalable.   Ce qu'il faut retenir   Une réduction marquée et constante de la resténose dans toutes les études utilisant les stents CypherTM à libération lente dans des lésions de plus en plus complexes. Un taux de thromboses intrastent faible dans des conditions d’utilisation validées et sous traitement antiagrégant plaquettaire bien conduit. Les événements dans les groupes stents nus sont essentiellement dus à la revascularisation du vaisseau cible ; il n’y a pas d’effet des stents actifs sur la mortalité et sur les infarctus du myocarde.